25. 신장요로계 영상 - 6. 신장혈관성 고혈압 #ACE 억제 신장스캔 #Captopril scan

6. 신장혈관성 고혈압

1) 신장혈관성 고혈압의 정의

• 신장동맥질환이라 함은 신장동맥협착, 신장혈관성 고혈압, 허혈신장병증을 모두 포함한다.
• 신장동맥협착과 신장혈관성 고혈압은 구별하여 사용하여야 한다. 신장동맥협착은 정상혈압인 나이 많은 사람에서도 30%까지 흔히 발견되며, 고혈압 환자에게서 신장동맥협착이 발견되더라도 많은 환자에서 고혈압의 원인이 아니다. 신장혈관성 고혈압은 신장동맥협착에 의한 신장 관류의 감소와 레닌안지오텐신계의 활성에 의하여 고혈압이 생기는 것을 말하며, 고혈압 환자의 0.5% 정도에 불과하다. 그러므로 고혈압 환자에서 신장혈관협착을 혈관재형성으로 치료하더라도 항상 고혈압의 치료 효과가 생기는 것은 아니다.
• 신장혈관성 고혈압의 진단에서 중요한 것은 경피경관혈관성형술 치료 전에 치료효과가 있을 환자를 예측하여 찾아내는 것이다. 

 

2) 신장혈관성 고혈압의 병태생

• 안지오텐신II는 신장동맥협착에 의한 신장관류의 감소에 대해 일정한 GFR을 유지하기 위하여 수출세동맥을 수축시키지만 동시에 부작용으로 전신고혈압을 일으킨다.
• 이와 같이 신장동맥협착에 의한 여러 변화가 신장혈관성 고혈압을 일으키게 되므로, 반대로 신장혈관성 고혈압의 진단을 위해서는 레닌안지오텐신계의 활성과 혈역동학적 장애를 증명하는 것이 중요하다. 신장혈관성 고혈압 상태에서 ACE 억제제를 투여하면 안지오텐신II의 생성이 억제되고 수출세동맥이 확장되어 여과분획과 GFR이 급격히 감소한다.
• 신장혈관성 고혈압의 임상양상은 우연히 발견되는 신장동맥협착에서부터 신장기능 부전을 동반한 허혈성 신장병증까지 스펙트럼을 이루고 있으며 재관류치료의 가장 좋은 적응증은 신장허혈이 있으면서 신장기능 감소가 없는 신장혈관성 고혈압(no nephropathy RVH)이다.

 

3) 신장혈관성 고혈압의 진단방법

(1) 신장혈관협착의 진단법

• 신장혈관조영술은 시장혈관협착 진단의 표준이 되는 검사이다. 그러나 관혈적이며 검사에 의한 합병증이 있을 수 있다. 일반적으로 신장혈관조영술상의 협착정도와 실제 신장혈류의 감소와는 상관관계가 좋지 못한 단점이 있다.
• Duplex 초음파검사는 시술자에 따라 진단성적이 달라지고, 비만환자에서는 신뢰도가 낮다.
• MRI나 CT는 조영제 사용에 따르는 신장손상이 문제가 되며 이러한 영상방법들이 혈역학적으로 유의한 협착을 진단하는가에 대해서는 여전히 의문이 있다.

(2) 레닌의존성 고혈압의 진단

• 일반적으로 검사의 정확도가 낮고 어느 신장이 문제인지는 알 수 없다.

(3) 레닌의존성 신장기능 장애의 진단

• 위음성이 많고, 관혈적인 검사라는 문제가 있다.

 

4) ACE 억제 신장스캔

※ Captopril scan의 검사결과를 보고 판독 및 진단하는 것이 중요.

• 이 방법은 1983년에 캅토프릴(Captopril)을 사용하여 신장혈관 협착과 신장혈관성 고혈압을 진단하기 위하여 처음 보고되었고, 이러한 이유로 캅토프릴 스캔(Captopril scan)이라고도 흔히 불리운다.
• 이 방법은 ACE 억제제 투여 전과 투여 후 신장스캔을 비교하며, AC 억제제 투여 후 사구체여과율 감소에 의한 양성 소견(99mTc-DPTA의 경우에는 2~3분간의 섭취감소와 배출감소, 99mTc-MAG3의 경우에는 주로 배출감소)이 나타나며 해당 신장동맥협착이 신장혈관성 고혈압의 원인으로 진단하는 방법이다.
• ACE 억제제로 수출세동맥을 확장하면 일측성 신장동맥협착증이 있는 환자에서 정상신장과 비정상신장 간 방사성의약품의 신장섭취와 배설의 차이가 증폭된다. ACE 억제제는 만성 신우신염이나 요로폐쇄 등의 질환에서는 이러한 효과를 보이지 않는다.

 

(1) 방사성의약품 ( ※ 사용 가능한 방사성의약품 종류)

• 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3이 가장 널리 사용된다. 123I-hippuran도 사용할 수 있다.
• 99mTc-DTPA는 사구체여과에 의하여 배설되는 방사성의약품으로서 신장혈관성 고혈압에서는 ACE 억제제 투여 후 섭취감소와 배출감소를 보인다.
• 반면에 99mTc-MAG3는 신장혈관성 고혈압의 경우에 99mTc-DTPA와 달리 섭취감소보다는 주로 배출이 늦어지는 소견으로 나타난다. 즉 GFR이 감소함에 따라 신장실질통과시간의 지연이 주된 소견이다.
• 정상 신장기능 환자에서 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3의 진단적인 가치는 비슷하지만, GFR이 감소한 경우에는 99mTc-DTPA가 신장의 섭취가 처음부터 감소되어 있으므로 ACE 억제제에 의한 신장섭취의 감소나 신장통과시간의 지연 등의 소견을 보기가 어려워진다. 따라서 이미 GFR이 감소한 환자에서는 99mTc-MAG3가 권장된다. 같은 이유로 주로 세뇨관을 통해 신장에 섭취되고 배설되는 123I-hippuran도 사용할 수 있다.

 

(2) 검사 전 준비

• 충분한 수분 섭취를 하도록 한다. 경구로 ACE 억제제를 투여할 경우에는 수분 섭취는 하되, 음식물을 검사 전 4시간 동안 먹지 않도록 한다. 다만 과도한 수분 섭취는 피하도록 한다. 7 mL/kg의 물을 검사 60분 전(최소한 30분 전)에 취하도록 하고, 같은 날에 ACE 억제제 전후의 신장스캔을 두 번 할 경우에는 검사 사이에도 수분 섭취를 계속 하도록 한다.
• 신장혈관성 고혈압의 가능성이 높거나, 정맥으로 ACE 억제제를 투여하는 경우에는 검사 도중 저혈압이 유발될 수 있기 때문에 정맥주사선을 확보하여아 한다.
• ACE 억제제를 복용하고 있는 환자에서는 검사의 예민도가 감소할 수 있다. 따라서 작용시간이 짧은 캅토프릴은 3일 전부터, 작용시간이 긴 ACE 억제제는 5~7일 동안 복용을 중지하여야 한다. 안지오텐신II 억제제도 마찬가지로 중단하는 것이 좋다. 이러한 약제를 불가피하게 계속 복용하고 있는 중에 검사를 하는 경우가 있는데, 이때는 검사의 예민도가 낮아질 수 있음을 유의해야 한다.
• 이뇨제를 투여하는 환자에서는 이뇨제에 의하여 탈수를 일으키고 이것이 검사의 특이도를 감소시킬 수 있으며, ACE 억제에 의한 저혈압을 일으킬 수 있다. 가능하다면 2일 전부터 이뇨제 복용을 중단하는 것이 좋다.
• 다른 고혈압치료제의 영향은 아직 잘 알려지 있지 않으나, 칼슘통로차단제도 양측신장의 신장기능도의 지연을 일으킬 수 있는 것으로 보고되어 있기 때문에, 특별한 경우를 제외하고는 사용을 중단하는 것이 좋다.
• 그러나 고혈압이 심한 경우에는 모든 고혈압약을 중단할 필요는 없다. 오히려 고혈압약을 중담함으로써 혈압이 높아지고, 이로 인하여 레닌안지오텐신계가 활성화되지 않을 수도 있어서 검사의 예민도를 감소시킬 수 있다.

(3) 검사의 순서

① 1일 검사법

• ACE 억제제를 투여하지 않고 기저스캔 검사를 먼저 하고, 이어 ACE 억제스캔을 하는 방법이다.
• 신장혈관성 고혈압의 가능성이 높은 환자들은 이와 같이 하루에 검사를 마치는 것이 효율적이다.
• 두 검사 사이의 간격은 투여한 방사성의약품의 양이나 종류, 영상처리법 등에 따라 다를 수 있다.

② 2일 검사법

• ACE 억제 신장스캔을 먼저 하는 방법이다.
• 만약 정상인 소견이 나오면 신장혈관성 고혈압의 가능성이 낮으므로 기저검사를 생략할 수 있다. 만약 결과에 이상이 있을 경우에는 특이도를 높이기 위하여 다음 날 기저 검사를 시행한다.
• 신장혈관성 고혈압의 가능성이 그다지 높지 않은 환자에서 스크린 목적이라면 이와 같은 2일 검사법을 시행하면서 실제적으로는 첫날 검사로 신장혈관성 고혈압을 배제하는 것이 효율적이다.

(4) 병력과 이학검사

• ACE 억제제는 때로 급격한 저혈압(특히 양측선 신장혈관성 고혈압 환자에서)을 유발할 수 있기 때문에 ACE 억제제 투여 후 5~15분마다 검사가 끝날 때까지 혈압과 맥박수를 측정하여야 한다.
• 검사 후에는 기립 자세에서 증상이 없고 혈압이 검사전 수준으로 회복되었을 때에 귀가하도록 한다.

(5) ACE 억제제 투여

• 공복 시 캅토프릴을 투여하는 것이 추천된다. 캅토프릴 경구 투여 시에는 1시간이 지나야 혈중농도가 최고에 도달하기 때문에, 검사 1시간 전에 투여하여야 한다.
• 경구 캅토프릴의 흡수가 일정하지 않은 문제를 피하고, 검사 시간을 단축하이 위해서 정맥으로 enalaprilat을 투여하는 방법을 사용하기도 한다. 캅토프릴의 흡수가 일정하지 않은 것에 따른 위음성이 줄어들 수 있지만, 때로는 심한 저혈압이 생길 가능성이 있어서 주의해야 한다.

(8) 진단기준

• 신장기능도를 판독할 때 주의할 점은 양측성으로 신장기능도의 이상을 보이는 경우에 이론적으로는 양측성 신장혈관성 고혈압의 가능성이 있으나 실제적으로는 ACE 억제제 투여에 의한 전신효과(ex, hypovolemia에 동반된 저혈압)에 의한 경우가 더 많다.
• 정상 신장기능 환자에서는 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3이 진단적인 가치는 비슷하지만, 신장기능이 감소한 경우 원래 추출률이 낮은 99mTc-DTPA로는 신장의 섭취가 더욱 낮아져서 ACE 억제제에 의한 신장섭취의 감소나 신장통과시간의 지연 등의 소견을 보기가 어려워진다. 따라서 신장기능의 감소가 있는 환자에서는 99mTc-MAG3가 권장된다. 123I-hippuran도 같은 이유로 사용 가능하다.

(9) 향후 전망

• 신장동맥협착이 고혈압의 원인이라고 하더라도 약물치료가 재관류치료보다 치료성적이 나쁘지 않다는 임상연구들은 신장혈관성 고혈압의 진단/치료 전략에서 ACE 억제 신장스캔의 역할을 제한하는 이유가 되었다.
• 그러나 핵의학적인 스캔을 이용한 신장혈관성 고혈압의 진단은 일부 환자에서 여전히 중요한 역할을 할 수 있는데, 이는 혈관협착에 의한 혈류감소와 이에 따르는 기능의 이상을 비침습적으로 간편하게 측정할 수 있는 유일한 방법이기 때문이다.
• 즉 99mTc-MAG3로는 ERPF을 평가할 수 있고, 99mTc-DTPA 로는 GFR을 평가할 수 있으므로 신장혈관성 고혈압에 따르는 병태생리적 변화를 평가할 수 있는 도구를 모두 갖추고 있는 셈이다.
• 원인이 불명확한 원발성 고혈압에 신장혈관질환이 상당부분 기여하고 있고, 핵의학적인 영상방법이 이러한 질환을 찾는데 큰 역할을 할 수도 있다고 본다.