18 혈액암

1. 림프종

 1) 서론

▶ 림프종은 혈액세포의 하나인 림프구가 악성으로 전환되어 과다증식하여 생기는 종양을 말한다.

 호지킨림프종(HL)과 비호지킨림프종(NHL)으로 나눌 수 있다. 2016년 개정된 WHO 분류법은 NHL을 세포 계열에 따라서 크게 B세포 기원과 T세포 및 NK 세포 기원 신생물로 나누며, 90개가 넘는 아형으로 분류한다.

 

▶ 림프종은 세부 분류에 따라 치료 방법이 다양하다.

- DLBCL과 HL은 완치를 목표로 항암치료, 면역화학요법, 방사선 치료 등을 시행한다.

- FL은 등급에 따라서 주의 깊게 관찰할 수도 있고, 방사선치료나 면역화학요법을 시행한다.

 

 2) 진단

▶ 림프종의 FDG 섭취는 스펙트럼이 폭넓게 나타날 수 있지만 대부분의 공격성이 높은 림프종은 FDG 섭취가 높다. 같은 조직학적 유형에서도 FDG 섭취는 다르게 나타날 수 있다.

- 가장 흔한 DLBCL과 HL은 FDG 섭취가 높다.

- FL의 거의 모든 경우와 T세포림프종의 약 90%, 대부분의 림프절 변연부림프종(nodal marginal zone lymphoma)에서도 FDG 섭취가 높다.

- 결절외 변연부림프종(extra-nodal marginal zone lymphoma)에서는 FDG 섭취가 다른 림프종과 비교하여 떨어진다.

 

▶ FDG PET/CT에서 다수의 커져있는 림프절이 강한 FDG 섭취를 보일 때 림프종을 의심할 수 있다.

 전신 어느 림프절에서도 발생할 수 있고, 경부, 서혜부, 액와부, 쇄골상부 등의 순서로 호발하는 것으로 알려져 있다. 비인두, Waldeyer's ring, 비장, 골수도 림프종의 호발 부위로, 생리학적 섭취보다 더 높은 FDG 섭취가 비교적 국소적으로 보일 경우 림프종의 침습을 의심할 수 있다.

 

 4) 반응 평가

▶ FDG 섭취가 높은 림프종의 치료 평가에 PET/CT가 널리 이용된다. 2007년 International Working Group 가이드라인에서 FDG PET을 치료 반응 평가의 기준에 포함시키는 것으로 수정되었다. 그리고 2014년 발표된 Lugano response criteria를 림프종 치료의 반응 평가에 널리 쓰고 있다.

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▶ Lugano criteria는 치료 후 FDG PET 영상을 도빌 5단계 점수로 평가한다. 기본적으로 간의 FDG 섭취 정도와 림프종의 FDG 섭취 정도를 눈으로 비교하는 정성적 평가이다. 1, 2, 3점을 완전관해로 보는 경우가 대부분이나, 항암 요법 및 방사선치료 용량의 de-escalation 또는 dose reduction을 고려하는 상황에서는 under-treatment의 위험을 피하기 위해서 1점과 2점을 완전관해로 여긴다. 4점과 5점은 감소 폭에 따라서 부분관해, 안정 또는 진행일 수 있다.

도빌 점수 (Deauville score)	기준	보충 설명	반응 평가 분류 (Metabolic response)
1	배경과 비교하여 눈에 띄는 FDG 섭취가 없다.	임상에서 1점과 2점을 구별해야 할 경우는 없다. 임상에서 2점과 3점을 구별해야 하는 경우는 치료를 조기에 종료하거나 치료의 강도를 낮추는 결정이 필요할 때이다.	완전관해(CR) *단, 치료 감량을 고려할 경우에는 1점과 2점만을 완전관해로 본다.
2	FDG 섭취 정도가 종격동 혈액 섭취와 비슷하거나 그보다 더 낮다.
3	FDG 섭취 정도가 종격동 혈액 섭취보다는 높으나, 간의 섭취와 비슷하거나 더 낮다.
4	간의 섭취보다 중증도 이상 높다.	4점과 5점의 구별은 주관적이다.	부분관해(PR)  : FDG 섭취 감소 안정병변(SD)  : FDG 섭취 변화 없음 진행병변(PD)  : FDG 섭취 증가 또는 새로운 병변이 관찰됨
5	간의 섭취보다 현저하게 높다.

 

▶ 항암치료 종료 후에 시행한 PET/CT는 치료 종료 후(end of chemotherapy) PET/CT라고 부른다. 치료 도중 시행한 검사는 중간 평가(interim) PET/CT라고 부르며 림프종 아형과 병기에 따라서 항암요법 2차, 3차 또는 4차 치료 후 시행한다. 

 조직검사에서 음성 결과가 나오는 경우 3개월 이내 PET/CT 영상에서도 음성으로 변화하는지 확인할 필요가 있다. 치료 종료 후에도 도빌 점수가 4점 또는 5점이면 추가 치료 후 PET/CT를 시행할 수 있다.

 

▶FDG PET/CT의 결과에 따라 항암제를 바꾸거나 방사선치료를 결정하는 경우가 임상적으로 많다.

- Advanced stage HL에서 강도 높은 항암제인 BEOCOPP 투여 후 PET이 음성이면 방사선치료를 생략하며, PET이 양성인 환자에게만 선택적으로 방사선치료를 추가로 시행할 수 있다.

- Early/intermediate HL에서 중간 평가 PET이 음성인 경우 ABVD과 같은 항암치료의 횟수를 줄이거나 방사선치료 축소를 고려할 수 있으며, PET이 양성인 경우 약제를 변경할 수 있다.

- DLBCL의 경우 stage I, II에서 R-CHOP과 같은 1차 항암치료 후 방사선치료 전에 PET/CT를 시행하여 추가 치료 여부를 결정한다. Stage III, IV DLBCL 에서는 항암치료 2주기에서 4주기를 시행한 후에 중간 평가 PET/CT에서 반응을 보일 경우 항암치료를 지속한다.

- DLBCL의 치료 종료 후 PET/CT에서, 도빌 점수가 4점 또는 5점이거나, stage III, IV의 중간평가 PET/CT에서 반응이 없을 경우에는 refractory disease로 간주한다. 2차 항암약제 투여 후에 PET/CT 반응을 다시 평가하며, 그 결과에 따라서 자가조혈모세포이식같은 고강도 치료계획을 세우게 된다.

 

 

2. 다른 혈액암 또는 림프절 질환

 1) 다발성 골수종

▶ FDG PET/CT는 골용해성 병변이나 골수외 병변을 찾을 수 있으며, 예후 예측에 도움이 된다는 점에서 유용하다.

 치료 반응평가와 미세잔존질환 평가에도 FDG PET/CT는 유용하다.

 

 

3. FDG PET/CT 외의 핵의학 영상

▶ [18F]FDG 외의 다른 방사성의약품을 이용한 예

- indolent 림프종에서 [11C]acetate PET/CT의 예민독가 [18F]FDG PET/CT보다 높다는 연구

- DLBCL에서 [18F]FLT PET/CT가 [18F]FDG PET/CT보다 중간 평가 성적이 우수하다는 보고

- [18F]FLT PET/CT가 AML 환자의 저항성 병변에 대한 예민도가 높다는 보고

- 림프종과 백혈병 치료제인 fludarabine을 18F로 표지하여 DLBCL과 CLL 환자의 질환 정도를 영상화한 연구