의학 Chapter 25. 신장요로계 영상

12
정맥주사 후 채취해서 GFR을 구할 수 있는 방사성 의약품 3가지

정답: Tc-99m DTPA, Cr-51 EDTA, I-125 iothalamate

고창순 핵의학 제4판 2-25 p.789

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Chapter 25. 신장요로계 영상

4. 제거율의 측정

2) 신장 제거율 측정을 위한 외인성 여과표지자

GFR 측정을 위한 외인성 여과표지자로 사용될 수 있는 물질에는 inulin, iothalamate, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA, iohexol 등이 있다.

51Cr-EDTA

99mTc-DTPA

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09
6개월 남아의 diuretic renogram이다. (아가가 20분 지나서 못 참고 voiding 해서 기저귀에 activity 보이고, right kidney로 역류 보이는 소견) 
(1) Right renogram에서 두번째 정점이 나타난 이유는? 
(2) 1번의 이유를 dynamic image를 참고하여 쓰시오.

풀이: 

 이중최고점징후(double peak sign)는 이뇨제를 준 후 처음에는 정상배설을 보였다가, 이후에 점차 높아지는 신장기능도를 보이는 경우를 말한다. 몇 가지 가능한 설명이 있다. 이뇨제 주사 후 점차로 소변량이 증가하는 경우이다. 첫 15분 이내에는 소변량의 증가에 따라 배설이 일어나지만 점차 소변량의 증가가 배설량보다 많게 되어서 신장기능도가 증가하게 된다는 설명이다. 이뇨제를 주사할 당시에 혈관이나 주사선에 남아 있던 방사성의약품이 다시 주사되거나, 방광요관역류가 있을 때에도 이러한 소견을 보일 수 있다. 따라서 방사성의약품을 처음 주사할 때에 주사선에 남아 있는 방사성의약품이 없도록 하며, 검사 전에 소변을 보도록 하여 방광 내의 압력을 줄이거나, 방광 내 도관을 사용하여 방광요관역류에 의한 영향을 줄여야 한다.

고창순 핵의학 제4판 2-25 p.800

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5. 요로폐쇄

4) 요로폐쇄 판단에 주의할 점

이중최고점징후(double peak sign)는 이뇨제를 준 후 처음에는 정상배설을 보였다가, 이후에 점차 높아지는 신장기능도를 보이는 경우를 말한다. 몇 가지 가능한 설명이 있다.

이뇨제 주사 후 점차로 소변량이 증가하는 경우이다. 첫 15분 이내에는 소변량의 증가에 따라 배설이 일어나지만 점차 소변량의 증가가 배설량보다 많게 되어서 신장기능도가 증가하게 된다는 설명이다.

이뇨제를 주사할 당시에 혈관이나 주사선에 남아 있던 방사성의약품이 다시 주사되거나, 방광요관역류가 있을 때에도 이러한 소견을 보일 수 있다. 따라서 방사성의약품을 처음 주사할 때에 주사선에 남아 있는 방사성의약품이 없도록 하며, 검사 전에 소변을 보도록 하여 방광 내에 압력을 줄이거나, 방광 내 도관을 사용하여 방광요관역류에 의한 영향을 줄여야 한다.

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07
Captopril renal scan의 목적, 기전, 검사 방법과 양성 소견을 서술하여라.

풀이:
목적: 신장동맥협착이 신장혈관성 고혈압의 원인인지 확인
기전: ACE 억제제로 수출세동맥을 확장하면 신장동맥협착증이 있는 경우 방사성의약품의 신장섭취와 배설이 감소
양성 소견: ACE 억제제 투여 전과 투여 후 신장스캔을 비교하여, ACE 억제제 투여 후 사구체여과율 감소
 
4) ACE 억제 신장스캔(angiotensin-converting enzyme inhibition renography)
 이 방법은 1983년 캅토프릴을 사용하여 신장혈관협착과 신장혈관성 고혈압을 진단하기 위하여 처음 보고되었고, 이러한 이유로 캅토프릴 스캔이라고도 흔히 불리운다. 이 방법은 ACE 억제제 투여 전과 투여 후 신장스캔을 비교하여, ACE 억제제 투여 후 사구체여과율 감소에 의한 양성 소견(99mTc-DTPA의 경우에는 2~3분간의 섭취감소와 배출감소, 99mTc-MAG3의 경우에는 주로 배출감소)이 나타나며 해당 신장동맥협착이 신장혈관성 고혈압의 원인으로 진단하는 방법이다. ACE 억제제로 수출세동맥을 확장하면 일측성 신장동맥협착증이 있는 환자에서 정상신장과 비정상신장 간 방사성의약품의 신장섭취와 배설의 차이가 증폭된다. ACE 억제제는 만성 신우신염이나 요로폐쇄 등의 질환에서는 이러한 효과를 보이지 않는다.
 
(1) 방사성의약품
 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3이 가장 널리 사용된다. 99mTc-DTPA는 사구체여과에 의하여 배설되는 방사성의약품으로서 신장혈관성 고혈압에서는 ACE 억제제 투여 후 섭취감소와 배출감소를 보인다. 반면에 99mTc-MAG3는 신장혈관성 고혈압의 경우에 99mTc-DTPA와 달리 섭취감소보다는 주로 배출이 늦어지는 소견으로 나타난다. 즉 GFR이 감소함에 따라 신장실질통과시간의 지연이 주된 소견이다.
 정상 신장기능 환자에서 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3의 진단적인 가치는 비슷하지만, GFR이 감소한 경우에는 99mTc-DTPA가 신장의 섭취가 처음부터 감소되어 있으므로 ACE 억제제에 의한 신장섭취의 감소나 신장 통과시간의 지연 등의 소견을 보기가 어려워진다. 따라서 이미 GFR이 감소한 환자에서는 99mTc-MAG3가 권장된다. 같은 이유로 주로 세뇨관을 통해 신장에 섭취되고 배설되는 123I-hippuran도 사용할 수 있다.
 
(2) 검사 전 준비
 충분한 수분 섭취를 하도록 한다. 경구로 ACE 억제제를 투여할 경우에는 수분 섭취를 하되, 음식물을 검사 전 4시간 동안 먹지 않도록 한다. 다만 과도한 수분 섭취는 피하도록 한다. 7 mL/kg의 물을 검사 60분 전(최소한 30분 전)에 취하도록 하고, 같은 날에 ACE 억제제 전후의 신장스캔을 두 번 할 경우에는 검사 사이에도 수분 섭취를 계속 하도록 한다. 신장혈관성 고혈압의 가능성이 높거나, 정맥으로 ACE 억제제를 투여하는 경우에는 검사 도중 저혈압이 유발될 수 있기 때문에 정맥주사선을 확보하여야 한다. 분당 2~3 ml/mL의 소변량에서 가장 좋은 예민도, 특이도를 보인다고 알려져 있으므로, 이를 확인하기 위하여 분당 소변량을 직접 측정하거나, 소변의 비중을 측정할 수도 있다.
 ACE 억제제를 복용하고 있는 환자에서는 검사의 예민도가 감소할 수 있다. 따라서 작용시간이 짧은 캄토프릴은 3일 전부터, 작용시간이 긴 ACE 억제제는 5~7일 동안 복용을 중지하여야 한다. 안지오텐신II 억제제도 마찬가지로 중단하는 것이 좋다. 이러한 약제를 불가피하게 계속 복용하고 있는 중에 검사를 하는 경우가 있는데, 이때는 검사의 예민도가 낮아질 수 있음을 유의해야 한다.
 이뇨제를 투여하는 환자에서는 이뇨제에 의하여 탈수를 일으키고 이것이 검사의 특이도를 감소시킬 수 있으며, ACE 억제에 의한 저혈압을 일으킬 수 있다. 가능하다면 2일 전부터 이뇨제 복용을 중단하는 것이 좋다. 다른 고혈압치료제의 영향은 잘 알려져 있지 않으나, 칼슘통로차단제도 양측신장의 신장기능도의 지연을 일으킬 수 있는 것으로 보고되고 있기 때문에, 특별한 경우를 제외하고는 사용을 중단하는 것이 좋다. 그러나 고혈압이 심한 경우에는 모든 고혈압약을 중단할 필요는 없다. 오히려 고혈압약을 중단함으로써 혈압이 높아지고, 이로 인하여 레닌안지오텐신계가 활성화되지 않을 수도 있어서 검사의 예민도를 감소시킬 수 있다.
 
(3) 검사의 순서
① 1일 검사법
 ACE 억제제를 투여하지 않고 기저스캔 검사를 먼저하고, 이어서 ACE 억제스캔을 하는 방법이다. 기저스캔 검사는 99mTc-MAG3나 99mTc-DTPA를 40-80 TBq를 주사하고 시행을 하며, 이어서 ACE 억제제를 투여한 다음에 기저검사보다는 많은 200-400 TBq의 99mTc-MAG3 혹은 99mTc-DTPA를 투여하는 방법이다. 신장혈관성 고혈압의 가능성이 높은 환자들은 이와 같이 하루에 검사를 마치는 것이 효율적이다. 두 검사 사이의 간격은 투여한 방사성의약품의 양이나 종류, 영상처리법 등에 따라 다를 수 있다.
② 2일 검사법
 ACE 억제 신장스캔을 먼저 하는 방법이다. 만약 정상인 소견이 나오면 신장혈관성 고혈압의 가능성이 낮으므로 기저검사를 생략할 수 있다. 만약 결과에 이상이 있을 경우엔느 특이도를 높이기 위하여 다음 날 기저 검사를 시행한다. 신장혈관성 고혈압의 가능성이 그다지 높지 않은 환자에서 스크린 목적이라면 이와 같은 2일 검사법을 시행하면서 실제적으로는 첫날 검사로 신장혈관성 고혈압을 배제하는 것이 효율적이다.
 
(4) 병력과 이학검사
 심혈관 및 뇌혈관질활 유무,  ACE 억제제와 이뇨제 등 항고혈압약 사용 여부, 고혈압의 조절 정도, 검사 전 앉은 자세와 선 자세에서의 혈압과 맥박, 혈청 크레아티닌을 측정한다.
 ACE 억제제는 때로 급격한 저혈압(특히 양측성 신장혈관성 고혈압 환자에서)을 유발할 수 있기 때문에  ACE 억제제투여 후 5~15분마다 검사가 끝날 때까지 혈압과 맥박수를 측정하여야 한다. 심혈관질환, 뇌혈관질환의 병력이 있거나, 이뇨제 사용 등의 원인으로 hypovolemia의 가능성이 있는 경우, 정맥으로 enelapril을 투여하는 경우에는 정맥주사선을 확보한다. 검사 후에는 기립 자세에서 증상이 없고 혈압의 검사전 수준으로 회복되었을 때에 귀가하도록 한다.
 
(5) ACE 억제제 투여
 경구로 캅토프릴 25~50 mg을 투여한다. 알약을 분쇄해서 물 250~500 mL와 함께 복용시킨다. 대부분 25 mg으로 충분하지만, 캅토프릴의 흡수가 저하되어 있거나, 위장관 배출이 늦어진 경우에는 캅토프릴의 부작용이 예상되는 경우를 제외하고는 50 mg을 투여한다. 공복 시 캅토프릴을 투여하는 것이 추천된다. 캅토프릴 경구 투여 시에는 1시간이 지나야 혈중농도가 최고에 도달하기 때문에, 검사 1시간 전에 투여하여야 한다.
 경구 캅토프릴의 흡수가 일정하지 않는 문제를 피하고, 검사 시간을 단축하기 위해 정맥으로 enalaprilat을 0.04 mg/kg, 최대 2.5 mg을 3~5분간 검사 15분 전에 투여하는 방법을 사용하기도 한다. 캅토프릴의 흡수가 일정하지 않은 것에 따른 위음성이 줄어들 수 있지만, 때로는 심한 저혈압이 생길 가능성이 있어서 주의해야 한다.
 
(6) 스캔 획득
 일반적으로 동적신장스캔, 즉 신장 관류영샹과 배출영상을 기저스캔과  ACE 억제제 투여 후에 얻는다.
 
(7) 영상처리법 및 정량지표
 99mTc-DTPA의 경우 주사 후 2~3분에 배후방사능을 보정한 신장섭취를 구하고, 이로부터 좌우 신장의 상대신장기능을 구하여 비교한다. 이외에 최고점시간(Time to peak), 20/최고 비율(20분의 신장섭취와 최고신장섭취의 비율) 등을 구할 수 있다. 이외에 많은 정량지표들이 보고되고 있다. 신장실질 전체를 모두 관심영역으로 하여 피질과 수질을 모두 포함할 경우 때로는 신우를 포한한 집합관의 방사능이 신장기능도에 영향을 미칠 수 있으므로 수질을 제외하고 피질영역을 따라 얇게 관심영역을 설정하는 것이 좋다. 99mTc-MAG3를 사용하는 경우에는 초기의 섭취감소보다는 실질의 전체적인 배설감소를 신장기능도에서 확인하는 것이 중요하다. 정상인 경우 최고점 시간은 5분 이내이며, 20/최고비율은 0.18±0.16으로 설정하고 기저스캔과 비교하여 캅토프릴 투여 이후에 좌우 신장에 차이가 있는지를 확인하게 된다.
 
(8) 진단기준
 ACE 억제 신장스캔의 판독을 고, 중간, 저확률의 신장혈관성 고혈압으로 하도록 권유되고 있으나 실제 임상에서 신장혈관성 고혈압의 유병률이 낮은 점을 고려하면 중간확률의 판독을 줄이고 양성스캔과 음성스캔으로 이원화하는 게 가능하다고 본다. 중간확률의 판독을 줄이려면 가능한 2일 검사법을 시행하여서  ACE 억제 스캔과 기저스캔을 비교하여 중간확률 판독은 확실하게 음성스캔으로 보고할 수 있어야 할 것이다.
 일반적으로 가장 특이적인 진단기준이  ACE 억제제 투여 후 99mTc-DTPA의 신장섭취가 감소하는 것으로서 상대섭취가 10% 이상 감소하는 경우(예, 50/50에서 60/40)는 유의한 변화이며 5~9%의 변화는 중간(intermediate)정도의 유의성을 가진다고 한다. 신장기능도의 변화 역시 중요한 참고소견이다. 추출률이 낮은 99mTc-DTPA의 경우에는 신장기능도의 이상 소견이 99mTc-MAG3에 비해서 덜 뚜렷하다고 하나  ACE 억제제 투여 후에 GFR이 감소하면 배출이 느려지는 신장기능도를 보이는 경우가 대부분이다(그림 25-14).
 99mTc-MAG3를 사용하는 경우에는 GFR을 직접 반영하지는 않으므로 상대적 섭취가 10% 이상 차이 나는 소견도 드물고 신장실질의 방사능이 지속적으로 보이는 것이 가장 중요한 소견이며 정량적으로는 신우에 도달하는 방사능이 2분 이상 더 지연되며, 20/최고비율이 0.15 이상 기저치보다 변화하며, 최고점시간이 2~3분 혹은 40% 이상 지연된다.
 신장기능도를 판독할 때 주의할 점은 양측성으로 신장기능도의 이상을 보인느 경우에 이론적으로는 양측성 신장혈관성 고혈압의 가능성이 있으나 실제적으로는 ACE 억제제 투여에 의한 전신효과(예, hypovolemia에 동반된 저혈압)에 의한 경우가 더 많다. 세심한 준비와 임상병력 파악으로 양측성 신장혈관성 고혈압에 대한 위양성 판독을 줄이도록 노력해야 할 것이다.
 정상 신장기능 환자에서는 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3이 진단적인 가치는 비슷하지만, 신장기능이 감소한 경우 원래 추출률이 낮은 99mTc-DTPA로는 신장의 섭취가 더욱 낮아져서 ACE 억제제에 의한 신장섭취의 감소나 신장통과시간의 지연 등의 소견을 보기가 어려워진다. 따라서 신장기능의 감소가 있는 환자에서는 99mTc-MAG3가 권장된다. 123I-hippuran도 같은 이유로 사용 가능하다.
 
(9) 향후 전망
 RAS가 고혈압의 원인이라고 하더라도 약물치료가 재관류치료보다 치료성적이 나쁘지 않다는 임상연구들은 RVH의 진단/치료 전략에서 ACE 억제 신장스캔의 역할을 제한하는 이유가 되었다. ACE 억제 신장 스캔 자체도 발전이 매우 더딘 상태인데 평면영상으로 동적영상을 얻고 신장기능도를 분석하는 방법이 1999년도에 처음 컨센서스를 이룬 이후에 최근까지도 거의 같은 영상획득 및 분석방법을 권고하고 있는 실정이다. 그러나 핵의학적 스캔을 이용한 RVH의 진단은 일부 환자에서 여전히 중요한 역할을 할 수 있는데, 이는 혈관협착에 의한 혈류감소와 이에 따르는 기능의 이상을 비침습적으로 간편하게 측정할 수 있는 유일한 방법이기 때문이다. 즉 99mTc-MAG3로는 (간접적이지만) EFDF를 평가할 수 있고, 99mTc-DTPA로는 GFR을 평가할 수 있으므로 RVH에 따르는 병태생리적 변화를 평가할 수 있는 도구를 모두 갖추고 있는 셈이다. 원인이 불명확한 원발성 고혈압(essential hypertension)에 신장혈관질환이 상당부분 기여하고 있고, 핵의학적인 영상방법이 이러한 질환을 찾는데 큰 역할을 할 수도 있다고 본다. 현재는 RVH에 대해 ACE 억제 신장스캔의 역할이 제한적으로 보이나 더욱 관심을 가지고 임상에 적용하려는 노력을 게을리해서는 안 되는 이유가 여기에 있다고 하겠다.

고창순 핵의학 제4판 2-25 p.803~807

 

08
Captopril scan의 용도로 맞는 것은? 

가. 신동맥 협착 가능성을 진단 
나. 신동맥 협착이 이차성 고혈압의 원인임을 진단. 
다. 신동맥 성형술 후 추적 검사 
라. 스캔이 정상이면 신혈관성 고혈압의 가능성 배제 

①가 나 다 ②가 다 ③나 라 ④가 나 다 라

정답: 

 

08
휴식기/자극기 영상시 사용하는 약제들 중 1) adenosine 2) dipyridamole 3) Acetazolamide 4) Captopril의 작용 기전을 설명하시오

10807.
1) Adenosine – cGMP를 증가시켜 혈관을 확장시킨다
2) Dipyridamole – Adenosine deaminase를 inhibition시켜 Adenosine의 농도를 증가시킨다
3) Acetazolamide – CO2 분압을 높여 뇌혈관을 확장시킨다
4) Captopril – ACE을 inhibition시켜 renal arteriole을 확장시킨다

 

10
신동맥협착환자에서 ACE억제제 신장스캔 영상소견

풀이: 

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6. 신장혈관성 고혈압

1) 신장혈관성 고혈압의 정의

2) 신장혈관성 고혈압의 병태생리

3) 신장혈관성 고혈압의 진단방법

4) ACE 억제 신장스캔(angiotensin-converting enzyme inhibition renography)

이 방법은 1983년에 캅토프릴을 사용하여 신장혈관 협착과 신장혈관성 고혈압을 진단하기 위하여 처음 보고되었고, 이러한 이유로 캅토프릴 스캔이라고도 흔히 불리운다.

이 방법은 ACE 억제제 투여 전과 투여 후 신장스캔을 비교하여, ACE 억제제 투여 후사구체여과율 감소에 의한 양성 소견(99mTc-DTPA의 경우에는 2~3분간 섭취감소와 배출감소, 99mTc-MAG3의 경우에는 주로 배출감소)이 나타나며 해당 신장동맥협착이 신장혈관성 고혈압의 원인으로 진단하는 방법이다.
ACE 억제제로 수출세동맥을 확장하면 일측성 신장동맥협착증이 있는 환자에서 정상신장과 비정상신장 간 방사성의약품의 신장섭취와 배설의 차이가 증폭된다. ACE 억제제는 만성 신우신염이나 요로폐쇄 등 질환에서는 이러한 효과를 보이지 않는다.

 

(1) 방사성의약품

99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3이 가장 널리 사용된다. 99mTc-DTPA는 사구체여과에 의하여 배설되는 방사성의약품으로서 신장혈관성 고혈압에서는 ACE 억제제 투여 후 섭취감소와 배출감소를 보인다. 반면에 99mTc-MAG3는 신장혈관성 고혈압의 경우에 99mTc-DTPA와 달리 섭취감소보다는 주로 배출이 늦어지는 소견으로 나타난다. 즉 GFR이 감소함에 따라 신장실질통과시간의 지연이 주된 소견이다.

정상 신장기능 환자에서 99mTc-DTPA, 99mTc-MAG3의 진단적 가치는 비슷하지만, GFR이 감소한 경우에는 99mTc-DTPA가 신장의 섭취가 처음부터 감소되어 있으므로 ACE 억제제에 의한 신장섭취의 감소나 신장통과시간의 지연 등의 소견을 보기가 어려워진다. 따라서 이미 GFR이 감소한 환자에서는 99mTc-MAG3가 권장된다. 같은 이유로 주로 세뇨관을 통해 신장에 섭취되고 배설되는 123I-hippuran도 사용할 수 있다.

 

(2) 검사 전 준비

ACE 억제제를 복요하고 있는 환자에서는 검사의 예민도가 감소할 수 있다. 따라서 작용시간이 짧은 캅토프릴은 3일 전부터, 작용시간이 긴 ACE 억제제는 5~7일 동안 복용을 중지하여야 한다. 안지오텐신II 억제제도 마찬가지로 중단하는 것이 좋다. 이러한 약제를 불가피하게 계속 복용하고 있는 중에 검사를 하는 경우가 있는데, 이때는 검사의 예민도가 낮아질 수 있음을 유의해야 한다.

이뇨제를 투여하는 환자에서는 이뇨제에 의하여 탈수를 일으키고 이것이 검사의 특이도를 감소시킬 수 있으며, ACE 억제에 의한 저혈압을 일으킬 수 있다. 가능하다면 2일 전부터 이뇨제 복용을 중단하는 것이 좋다.

그러나 고혈압이 심한 경우에는 모든 고혈압약을 중단할 필요는 없다. 오히려 고혈압약을 중단함으로써 혈압이 높아지고, 이로 인하여 레닌안지오텐신계가 활성화되지 않을 수도 있어서 검사의 예민도를 감소시킬 수 있다.

(3) 검사의 순서

① 1일 검사법

ACE 억제제를 투여하지 않고 기저스캔 검사를 먼저 하고, 이어서 ACE 억제스캔을 하는 방법이다.

신장혈관성 고혈압의 가능성이 높은 환자들은 이와 같이 하루에 검사를 마치는 것이 효율적이다. 두 검사 사이의 간격은 투여한 방사성의약품의 양이나 종류, 영상처리법 등에 따라 다를 수 있다.

② 2일 검사법

ACE 억제 신장스캔을 먼저 하는 방법이다. 만약 정상인 소견이 나오면 신장혈관성 고혈압의 가능성이 낮으므로 기저검사를 생략할 수 있다. 만약 결과에 이상이 있을 경우에는 특이도를 높이기 위하여 다음 날 기저 검사를 시행한다.

신장혈관성 고혈압의 가능성이 그다지 높지 않은 환자에서 스크린 목적이라면 이와 같은 2일 검사법을 시행하면서 실제적으로는 첫날 검사로 신장혈관성 고혈압을 배제하는 것이 효율적이다.

 

(4) 병력과 이학검사

 

(5) ACE 억제제 투여

 

(6) 스캔 획득

 

(7) 영상처리법 및 정량지표

 

(8) 진단기준

 

일반적으로 가장 특이적인 진단기준이 ACE 억제제 투여 후 99mTc-DTPA의 신장섭취가 감소하는 것으로서 상대섭취가 10% 이상 감소하는 경우(예 50/50에서 60/40)는 유의한 변화이며 5~9%의 변화는 중간정도의 유의성을 가진다고 한다. 신장기능도의 변화 역시 중요한 참고소견이다. 추출률이 낮은 99mTc-DPTA의 경우에는 신장기능도의 이상 소견이 99mTc-MAG3에 비해서 덜 뚜렷하다고 하나 ACE 억제제 투여 후에 GFR이 감소하면 배출이 느려지는 신장기능도를 보이는 경우가 대부분이다.

신장기능도를 판독할 때 주의할 점은 양측성으로 신장기능도의 이상을 보이는 경우에 이론적으로는 양측성 신장혈관성 고혈압의 가능성이 있으나 실제적으로는 ACE 억제제 투여에 의한 전신효과에 의한 경우가 더 많다.

(9) 향후 전망

핵의학적인 스캔을 이용한 RVH의 진단은 일부 환자에서 여전히 중요한 역할을 할 수 있는데, 이는 혈관협착에 의한 혈류감소와 이에 따르는 기능의 이상을 비침습적으로 간편하게 측정할 수 있는 유일한 방법이기 때문이다.

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13
소아 DMSA SCAN: 우측 신장 photon defect 
VCUG: 양측 방광 요관 역류 소견
6 개월 후 DMSA: 정상
틀린 것은?

가. 우측 신장 피질 결손이 있다
나. 양측 방광 요관 역류가 있다
다. VCUG는 이뇨제를 사용하면 정확도가 올라간다
라. 급성신우신염이 후유증 없이 회복되었다.

정답: 다. VCUG는 이뇨제를 사용하면 정확도가 올라간다

풀이:
가. 우측 신장 피질 결손이 있다 -> 소아 DMSA SCAN: 우측 신장 photon defect 
나. 양측 방광 요관 역류가 있다 -> VCUG: 양측 방광 요관 역류 소견
다. VCUG는 이뇨제를 사용하면 정확도가 올라간다 -> ???
라. 급성신우신염이 후유증 없이 회복되었다. -> 6 개월 후 DMSA: 정상

 

고창순 핵의학 제4판 2-25 p.808~

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8. 신장피질스캔

신장피질스캔은 99mTc-DMSA를 주사 후 근위부 세뇨관세포에 축적된 99mTc-DMSA을 이용하여 기능성 신장실질을 영상화하는 것이다.

우측 신장은 간에 가려서 전면 영상에서 섭취가 감소되어 보이는 경우가 많고 후면영상 혹은 후사면 영상에서는 그러한 소견이 없어서 피질 결손과 구분된다. 소아에서 위가 팽창되어 있는 경우에는 좌, 우 신장에 미세한 감쇄음영을 나타내는 경우도 흔하다. 병적인 피질 결손은 2~3개의 서로 다른 방향에서 얻은 영상에서 지속적으로 결손을 보일 때 진단하는 것이 안전하다.

1) 신우신염과 반흔

급성 신우신염은 농뇨, 소변배양검사의 양성결과와 함께 발열과 옆구리통증의 전형적인 증상으로 진단하지만, 특히 어린이와 신생아들에게서는 임상소견이 비특이적인 경우가 많다. 신생아와 어린이에게서는 요로감염증이 반흔을 만들고 비가역적 신장장애를 일으킬 가능성이 높다. 발열이 오래 계속되는 것이 요로감염에 있어서 급성 신우신염의 진단을 가리키는 좋은 지표는 아니다.

급성 신우신염이나 반흔은 99mTc-DMSA 신장피질스캔에서 섭취결손을 보인다. 일반적으로 소아에서 급성신우신염에 의한 기능 감소나 반흔의 임상적 의의가 크기 때문에 소아에서 주로 사용된다. 치료 전후에 섭취결손의 경과관찰이나 양측 신장의 기능을 정량하는데 유용하다.

급성 신우신염에 의한 섭취 결손은 대부분 가역적이며 일반적으로 99mTc-DMSA 섭취 결손이 3~6개월 후에도 지속되는 경우에 반흔으로 진단한다. 99mTc-DMSA를 이용한 신장피질스캔은 초음파나 정맥신우조영술에 비하여 2~4배 정도 더 결손을 찾을 수 있는 매우 예민한 검사방법이다. 전산화단층촬영술이나 자기공명영상은 유용한 검사방법이나, 소아나 신생아에서는 비효율적인 검사방법이다. 

SPECT 영상은 움직임에 더 예민하므로 진정제를 투여하여 소아를 재워야 할 필요가 있어서 제한점이 있다. 이러한 이유로 신생아나 소아에서 99mTc-DMSA SPECT를 평면영상보다 우선적으로 사용하여야 하는지에 대한 consensus는 없는 상태이다.

 

9. 하부요로 영상

1) 방사성동위원소 배뇨방광조영술(Radionuclide Voiding Cystography, RVC)

(1) 방광요관역류(Vesicoureteral Reflux)

방광요관역류는 방광삼각과 주위방광내부의 요로근육조직이 약화되어, 소변이 방광에서 역행하여 요관이나 신우까지 올라가는 것을 막지 못하여 생긴다.

배뇨와 같이 방광 내 압력이 올라갈 때 주로 발생한다. 방광요관역류는 요관폐쇄 등의 아무런 이유가 없이 생기는 일차성 방광요관역류와 병적으로 방광압이 증가하여 요관방광이음부의 판막이 기능하지 못하게 된 이차성 방광요관역류가 있다. 방광요관역류는 그 자체로는 신장의 손장을 주지 않으나, 세균이 쉽게 신장으로 침범할 수 있으므로 신우신염과 신장반흔의 위험이 있고, 이로 인하여 고혈압과 신장기능의 저하가 나타나게 된다.

방광요관역류는 대부분 요로감염의 평가 때 발견하게 된다.

심하지 않은 방광요관역류는 자연적으로 치유될 수 있으나, 보통 몇 년씩 계속된다. 따라서 저절로 치유되는 시기를 예측하기 어려워서 역류의 지속유무를 알기 위한 추적검사가 필요하다.

방광요관역류는 조영제나 방사성의약품을 사용하여 진단한다. 방광에 도관을 삽입하고, 방광에 수액을 넣는다. 도관삽입을 위해 약간의 진정제를 사용하기도 한다. 조영제와 fluoroscopy를 사용하는 배뇨방광요도조영술(Voiding Cystourethrography, VCU)은 매우 좋은 영상을 얻을 수 있고, 역류정도를 등급을 매길 수 있으며, 뒤요도판막과 같은 다른 기형을 진단할 수 있다. 방사성동위원소 방광조영술(Radionuclide Voiding Cystography, RVC)은 방광과 요관을 지속적을 관찰할 수 있고, 경우에 따라 보다 더 예민하게 역류를 진단할 수 있다. 방사선피폭 유효선량은 VCU가 약 4 mSv이고 RVC는 약 0.1 mSv이다.

치료는 신우신염을 항생제로 치료하고 예방하는 것이며, 수술을 하는 경우는 항생제 치료를 하여도 요로감염이 생기거나, 매우 심한 역류가 있거나, 지속적인 신장의 손상이 있고, 다른 신장기형이 동반되거나, 청년기에도 지속적인 역류가 있을 때이다. 

(2) 검사방법

RVC 중 특히 도뇨관을 삽입하는 직접법의 경우는 도뇨관 삽입에 따르는 불편과 위험에 대한 충분한 설명과 동의가 필요하다. 직접법은 방사성의약품(99mTc-pertechnate나 99mTc-DTPA)을 섞은 생리식염수를 도뇨관을 통하여 직접 방광 내로 주입하는 방법이고 간접법은 신장으로 쉽게 배출되는 99mTc-DTPA나 99mTc-MAG3를 정맥 주사하여 방광에 모인 것을 확인한 후에 검사를 진행하는 것이다.

직접법은 소변을 참는 등의 협조가 불가능한 소아에서 주로 실시한다. 이때는 무균조건에서 검사를 진행하는 게 매우 중요하다.

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08
핵의학 검사 중 임상에서 빠른 결과가 필요한 검사는? 

가. Testicular torsion scan 
나. GET 
다. Lung perfusion/ventilation scan 
라. Thyroid scan 

①가 나 다 ②가 다 ③나 라 ④가 나 다 라

정답: ②가 다 

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2) 고환스캔

고환스캔은 고환과 음낭 내의 혈류변화와 혈액풀을 영상화한다. 급성으로 음낭 부위의 통증으로 나타난 고환염전 혹은 비틀림(testicular torsion)을 급성 부고환염(acute epididymitis)과 감별하기 위하여 사용한다.

고환비틀림은 젊은 남성에서의 가장 흔한 외과적 응급상황이다. 사춘기와 1세 이내의 시기에 두 개의 호발연령을 보인다. 고환의 통증이 가장 흔한 증상인데, 서혜부나 복부의 동통을 호소하기도 한다. 영상진단을 위해서는 도플러초음파검사가 일차로 시행되고 있다. 고환에 혈류가 흐르는지를 평가하는 것이다. 고환스캔은 도플러초음파에 비견되는 정확성으로 고환비틀림을 진단할 수 있다. 고환비틀림으로 혈류가 차단되면 몇 시간 안에 고환조직이 괴사하므로 수술하여야 한다. 5~6시간 내에 수술하면 고환기능이 회복되지만 이후에는 회복률이 급격히 감소한다.

고환스캔에는 99mTc-pertechnate가 가장 많이 이용된다.

고환스캔 소견은 고환비틀림 후 6시간이 경과하지 않았을 경우에는 고환부위가 냉소로 보이고, 고환 주위의 방사능은 정상으로 보인다. 7시간 이후에는 점차 주변부위의 방사능이 증가하여서, 고환 부위의 냉소와 함께 소위 테징후(rim sign)로 보인다. 24시간 이상이 되었을 경우에는 주변 방사능이 더욱 증가하게 된다. 간별을 하여야 할 질환인 부고환염에서는 증가된 혈류와 지연영상에서 증가된 섭취가 나타난다.