1. 폐암
▶ 폐암에서 [18F]FDG PET과 PET/CT는 임상적 유용성이 널리 입증되어 여러 가지 종양 중 가장 많이 이용되고 있다.
여기서는 폐암에서의 [18F]FDG PET의 유용성을 다음과 같이 나누어 알아보고자 한다.
- 단일 폐결절의 감별진단
- 초기 병기설정 및 예후 예측
- 재발 평가 및 재발 시 재병기 결정
- 치료 효과 판정 및 예측
- 방사선 치료 계획 수립
1) 단일 폐결절/종괴 (Single pulmonary nodule/mass)
▶ SUV가 2.5 이상이거나 종격동(mediastinum)보다 섭취가 높은 경우 악성 폐 결절/종괴로 판정하는 기준이 많이 사용되는데, 육안 분석과 SUV 분석 사이에 정확도에 유의한 차이는 없다.
직경 1cm 미만의 결절인 경우에는 부분체적 효과로 섭취가 적을 수 있으므로 약간의 섭취만 있어도 악성으로 판독해야 한다는 의견도 있다.
폐 아래 또는 뒤 쪽에 위치한 작은 결절은 호흡에 의한 가로막(diaphragm)의 운동과 간의 높은 [18F]FDG 섭취에 따른 산란, 높은 배후방사능 때문에 다른 부위에 비해 위음성률이 높다.
▶ 흉부 X선 촬영이나 흉부 CT에서 석회화가 없는 단일 폐결절 또는 덩어리가 발견된 경우
- 악성 확률이 높은 경우에는 조직 검사를 먼저 시행하고 병기 결정을 위해 [18F]FDG PET을 시행할 수 있다.
- 악성에 대한 확률이 중증도이거나 낮은 경우에는 [18F]FDG PET을 시행하고, 양성이면 조직검사를, 음성이면 임상추적 관찰을 시행한다. PET이 음성이라도 위에 언급한 암에서는 위음성이 나올 수 있으므로 추적 관찰이 필요하다.
- 악성에 대한 검사 전 확률이 아주 낮은 경우에는 PET 검사 없이 임상추적 관찰을 시행한다.
2) 비소세포폐암(Non-small cell lung cancer)
▶ 비소세포폐암은 근치적절제술만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료 방법이므로, 수술이 가능한 초기에 진단하는 것과 정확한 병기 결정으로 환자의 예후를 예측하고 치료 방침을 결정하는 것이 중요하다.
(1) 병기결정 및 예후예측
② N 병기결정
▶ 우리나라처럼 만성 육아종병(chronic granulomatous disease)이 유행하는 나라에서는 PET/CT가 종격동 림프절 전이의 위양성을 감소시키는 데 도움이 된다.
즉, PET/CT의 비조영증강 CT 영상에서 석회화가 있거나 종격동혈액풀보다 높은 감쇠를 보이는 림프절 또는 양측성 폐문부 림프절 섭취증가 패턴은 [18F]FDG 섭취가 높더라도 양성일 가능성이 높다.
③ M 병기 결정 및 치료방침의 변경
▶ 원격전이 진단에 대한 PET의 장점은 전신을 촬영한다는 점과 한 번 검사로 원발병소와 림프절전이, 원격전이에 대한 평가를 동시에 할 수 있다는 점이다.
뼈전이 진단의 경우 현재까지 [18F]FDG PET은 뼈스캔과 유사하거나 높은 예민도를 보이며, 특이도가 더 우수하다.
부신 전이 진단에도 PET은 거의 100%에 가까운 예민도를 보인다.
▶ [18F]FDG PET의 NM 병기 결정에 대한 우수한 성적은 비소세포폐암 환자 치료 방침 결정에도 영향을 미쳤다.
기존 병기 결정 방법에 [18F]FDG PET을 추가함으로써, 기존 임상병기가 환자의 50% 정도에서 바뀌게 되어 이에 따라 치료 방침을 변경하게 된다.
또한, 같은 병기라 할지라도 병변의 범위가 다르기 때문에 방사선 치료 범위를 정하는 데에 영향을 미치게 된다.
즉, [18F]FDG PET은 비소세포폐암에서 불필요한 수술을 방지하고 환자마다 최적의 치료 방침을 정하는 데 필수적이다.
④ 치료 전 예후예측
▶ [18F]FDG PET에서 보이는 원발종양의 [18F]FDG 섭취정도가 환자의 예후와 관련이 있다는 연구들이 많다. 원발종양의 SUV가 높은 환자군이 유의하게 치료 후 예후가 나쁘다.
(2) 재발평가 및 재발 시 재병기 결정
▶ 방사선 치료 후 생기는 방사선 유발 폐렴(radiation pneumonitis)은 주로 선상의 미만성 섭취증가를 보이는 것이 PET에서 재발 병변과의 감별점이다. 또한, 방사선학적 변화가 오기 전에 [18F]FDG 섭취가 먼저 증가한다.
(3) 치료 중 효과판정 및 치료 후 완치판정
▶ 비소세포폐암에서 [18F]FDG PET을 이용한 치료 후 효과 판정은 크게 근치적 수술 전 선행치료, 근치적 방사선 치료, 완화목적의 항암약물치료 후 상황에 이루어 진다.
- 선행치료 후 수술 전 병리적 반응 예측
- 근치적 방사선 치료 또는 동시항암방사선 치료 후 치료 반응을 평가
- 전이성 또는 국소진행성 비소세포성 폐암의 완화 항암약물치료에 대한 반응 평가
(4) 방사선 치료 계획 수립
▶ 비소세포폐암에서의 방사선 치료에는 생물학적 표적체적(biological target volume)의 개념 도입에 따라, 병기결정에 우수한 성적을 보이는 [18F]FDG PET을 CT와 융합시켜 방사선 치료 대상과 대상체적(target volume)을 정하고 정상조직의 방사선 피폭을 감소시키려는 시도가 계속되어 왔다.
특히, 원발종양에 의해서 폐쇄성 무기폐(obstructive atelectasis)가 있는 경우 대상을 정하는 데 유용하다.
예상문제
방사선 치료 후 생기는 방사선 유발 폐렴(radiation pneumonitis)과 재발 병변과의 감별점 기술하시오.
방사선 치료 후 생기는 방사선 유발 폐렴(radiation pneumonitis)은 주로 선상의 미만성 섭취증가를 보이는 것이 PET에서 재발 병변과의 감별점이다. 또한, 방사선학적 변화가 오기 전에 [18F]FDG 섭취가 먼저 증가한다.
다음 그림에서 설명하는 표적체적이 무엇인지 쓰시오.
Biological target volume
2. 악성 흉막중피종(Malignant pleural mesothelioma)
▶ 악성 흉막중피종은 흉막에 생기는 가장 흔한 악성 종양으로 흉막이나 흉벽의 중피세포(mesothelial cell)에서 기원하는 예후가 나쁜 악성 종양이다.
흉막이나 흉벽에 국한된 상피세포성(epithelial), 혼합성(mixed) 악성 흉막중피종은 수술로 완치가 가능하고 상대적으로 좋은 예후를 기대할 수 있으나, 비상피세포성(sarcomatoid), 전이가 있는 악성 흉막중피종은 대개 완화치료를 하게 되고, 예후가 나쁘다.
[18F]FDG PET은 흉막 종양의 감별진단, 악성 흉막중피종의 병기설정 및 예후 예측, 치료반응 평가 등에 임상성 유용성이 있다.
1) 흉막 종양의 감별진단
▶ 흉막유착술을 시행 받은 경우에는 염증으로 인해 [18F]FDG 섭취가 매우 증가하기 때문에 흉막유착술 전에 PET/CT를 시행하도록 유의해야 한다.
3) 악성 흉막중피종의 재발평가 및 재병기 결정
▶ 재발암이나 육아조직(granulation tissue) 모두 [18F]FDG 섭취증가를 보이기 때문에 이를 감별하는데 어려울 수도 있으나 재발인 경우 추적검사에서 섭취가 증가하는 양상을 보이는 반면, 육아조직의 경우 변화가 별로 없거나 감소하는 양상으로 나타나 감별이 가능하다.
4) 악성 흉막중피종의 치료반응 평가
▶ 기존의 치료효과 평가는 CT에서 측정한 종양의 크기 변화를 바탕으로 한 RECIST에 의하여 이루어졌으나, 이는 종양이 삼차원상으로는 구 모양이고 단면상으로는 원형이라고 가정한 것으로 악성 흉막중피종과 같이 곡면을 따라 뻗어가는 양상에 불규칙한 형태를 지닌 종양을 평가하기에는 적절하지 않다.
이를 보완하기 위해 악성 흉막중피종에서는 modified RECIST를 효과 판정을 위해 사용하도록 권고하고 있다.
예상문제
악성 흉막중피종의 재발암과 육아조직을 감별할 수 있는 [18F]FDG PET상의 소견을 기술하시오.
재발인 경우 추적검사에서 섭취가 증가하는 양상을 보이는 반면, 육아조직의 경우 변화가 별로 없거나 감소하는 양상으로 나타나 감별이 가능하다.
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