의학 Chapter 23. 갑상선 질환과 내분비계 질환

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Sodium-iodide symporter의 기질이 될 수 있는 radiotracer iodine 말고 두가지

정답: 99mTc-pertechnetate, 18F-Tetrafluoroborate

풀이: 
NIS(Sodium-iodide symporter) - Thyroid, Salivary gland, Gastric mucosa, Mammalian gland 
(1) SPECT : 123I, 125I, 99mTc-pertechnetate 
(2) PET : 124I, 18F-Tetrafluoroborate

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.648~649

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의학 Chapter 23. 갑상선 질환과 내분비계 질환

1. 갑상선

1) 요오드 대사 및 갑상선의 생리

(1) 갑상선 외 요오드 대사

(2) 갑상선호르몬의 생성 및 분비

갑상선호르몬의 생성 및 분비는 ① 요오드 포획, ② 산화와 유기화, ③ 연결, ④ 방출의 단계로 이루어진다.

① 요오드 포획

요오드는 갑상선 세포의 세포막에 위치한 Na/I symporter(NIS)에 의해서 능동 운반된다. NIS는 세포막에 존재하는 당단백의 일종으로 갑상선을 비롯하여 유방, 위점막, 타액선, 누선 등에서 요오드의 능동적 운반에 관여한다. 

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09
갑상선에서 과염소산 방출시험은 어떤 과정의 장애를 평가하기 위함인가? 

(1) trapping  
(2) oxidation and organification  
(3) coupling  
(4) relase 

정답: (2) oxidation and organification 

풀이:
② 과염소산 방출시험(Perchlorate Discharge Test)
 과염소산(ClO4-)은 I-과 경쟁적으로 여포세포  안으로 운반되는 단가 음이온이다. 정상 상태에서는 I-는 산화 및 유기화 과정을 거쳐 T3, T4 상태로 Tg에 붙어 있는데, I-의 유기화 과정에 장애가 있는 경우에는 섭취된 I-들이 유기화되지 못하고 세포 밖으로 유출된다.
 과염소산 방출시험은 이러한 원리를 이용하여 I-의 유기화 과정 장애 유무를 확인하는 검사법이다. 공복 상태에서 740 kBq (20 uCi)의 131I을 경구투여하고 2시간 뒤에 섭취율을 측정하고 KClO4- 1g을 복용시킨 후 섭취율이 15% 이상 감소되면 양성으로 판독한다(그림 23-8). 하시모토갑상선염, 갑상선과산화효소결핍에 의한 선천성 갑상선종, 항갑상선제 투여 중인 경우 등에서 과염소산방출시험이 양성으로 나타난다.
고창순 핵의학 제4판 2-23 p.655

 

14
갑상선 기능 항진증 환자. Free T4 측정 

정답: 

풀이: 
투석법 : 환자의 혈청을 희석하여 I125-T4와 반응시킨 후 투석시키면 유리 T4만이 반투막을 투과할 수 있으므로 유리 T4가 TBF에 결합된 T4와 분리된다. 
유리T4방사면역측정 - 2단계법 : 먼저 
유리T4방사면역측정 – T4유도체법 

※ 설마 방사면역측정 내용인가...

 

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.658~659

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2) 갑상선기능검사

(1) 방사성핵종
(2) 체내검사
② 과염소산 방출시험(Perchlorate Discharge Test)
과염소산(ClO4-)은 I-과 경쟁적으로 여포세포 안으로 운반되는 단가 음이온이다. 정상 상태에서는 I-는 산화 및 유기화 과정을 거쳐서 T3, T4 상태로 Tg에 붙어 있는데, I-의 유기화 과정에 장애가 있는 경우에는 섭취된 I-들이 유기화되지 못하고 세포 밖으로 유출된다.

과염소산 방출시험은 이러한 원리를 이용하여 I-의 유기화 과정 장애 유무를 확인하는 검사법이다. 공복 상태에서 740 kBq (20 μCi)의 131I을 경구투여하고 2시간 뒤에 섭취율을 측정하고 KClO4- 1 g을 복용시킨 후 섭취율이 15% 이상 감소되면 양성으로 판독한다.

하시모토갑상선염, 갑상선과산화효소결핍에 의한 선천성 갑상선종, 항갑상선제 투여 중인 경우 등에서 과염소산방출시험이 양성으로 나타난다.

(3) 체외검사

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12
Thyroid scan 보여주고 악성 가능성 높은것?

1) Hot nodule
2) cold nodule
3) multinodular goiter

정답: 2) cold nodule

 Atkin은 200예의 갑상선 단일결절을 분석하여 갑상선암이 열결절의 2.1%에서, 온결절의 4%에서, 냉결절의 19.8%에서 각각 발견됨을 보고하였다.

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.664

 

17
아래의 두 영상은 첫번째 영상을 얻은 뒤 7일간 약품 투여 후 두번째 영상을 얻은 것이다. 맞는 것은? 
(첫번째 영상 : 갑상선 전체적으로 섭취 증가되어 있고 좌엽에 열결절 있음) 
(두번째 영상 : 전반적으로 섭취가 첫번째보다 감소되었으나 좌엽에 여전히 열결절 보임) 
A. 우엽절제술이 필요하다 
B. TSH를 투여한 후 시행한 영상이다 
G. 자율기능성 결절로 판단할 수 있다 
M. creep형 아급성갑상선염에 해당한다

정답: G. 자율기능성 결절로 판단할 수 있다 

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.666~

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3) 갑상선스캔

(1) 방사성핵종
(2) 방법

(3) 갑상선스캔의 적응증

(4) 정상 스캔의 소견

(5) 비정상 갑상성스캔 소견

나. 결절

결절이 갑상선 기능을 가지고 있는지, 결절이 다발성인지 등에 따라서 치료방침이 달라지기 때문에 스캔 소견이 중요하다. 스캔 소견에 따라 결절은 냉, 온, 열결절로 나눌 수 있다.

 

가) 냉결절

갑상선 결절내에 동위원소의 섭취가 없거나 현저히 감소되어 나타나는 경우를 이르며 원인은 낭종성변성, 양성종양, 악성종양, 갑상선염, 갑상선의 섬유화 또는 석회화, 선종양 갑상선종 등이다.

 

나) 온결절 및 열결절

정상 갑상선조직에 비해 결절 부위의 방사능섭취가 상대적으로 더 증가된 경우를 열결절이라고 한다. 열결절에는 방사능섭취가 결절에만 국한되어 있고 정상조직은 방사능 섭취가 없는 경우와 결절에 방사능섭취가 현저히 증가되어 있으면서 결절 외의 정상조직에도 어느 정도 방사능섭취가 나타나는 경우 등 두가지 형태가 있다. 한편 결절에 방사능 섭취가 나타나지만 그 정도가 결절 외의 정상조직과 차이가 없는 경우 이를 온결절이라 부른다.

열결절이 자율적으로 갑상선호르몬을 생성하는 소위 자율기능성 결절인지 여부를 확인하는 것은 치료법 및 예후를 결정하는데 중요하다. 자율기능성 결절인 경우, 거의 대부분 선종 혹은 선종양 갑상선종으로 양성종양이며 악성일 가능성은 극히 적기 때문이다. 자율기능성 결절은 대부분 단일결절이지만 일부 다결절인 경우도 있다. 일부 환자에서는 자율기능성 결절에서 생성되는 갑상선호르몬의 과다분비로 인해 갑상선기능항진증이 초래되기도 한다.

열결절이 자율기능성 결절인지 여부를 확인하기 위해서는 다음 두가지 방법을 사용한다.

첫째, 열결절이 결절 외 정상조직내 방사능 섭취를 동반하는 경우에는 T3를 7~10일간 투여 후 스캔을 하여 정상조직내 방사능 섭취가 억제되고 결절내 방사능 섭취에는 변화가 없는 경우 자율기능성 결절로 진단할 수 있다. 한편 T3 투여후 결절과 결절 외 정상조직내 방사능섭취가 모두 다 억제되면 대상성 비후로 감별할 수 있다. 

둘째, 열결절이 결절외 정상조직내 방사능 섭취를 동반하지 않는 경우에는 rhTSH 5~10단위를 3일간 근육주사하고 갑상선 스캔을 반복하여 열결절이 자율기능성 결절임을 확인할 수 있다.

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07
131-I whole body scan에 uptake이 없는 갑상선 암의 진단에 필요한 검사는? 

가. 18F-FDG                  
나. Tl-201 
다. 99mTc-MIBI               
라. 99mTc-O4 

A. 가,나,다  B. 가,다  G 나,라  M 가,나,다,라

정답: A. 가,나,다

풀이: 

Iodine uptake가 없다는건 thyroid cancer 분화가 안좋아져 NIS가 감소하거나 PTC, FTC가 아닌 다른 타입의 thyroid cancer라는 의미로 생각됩니다.

즉, 정답은 1.

라. iodine uptake가 없으면 pertechnate도 uptake 없을 듯

 

(2) 갑상선암의 전이 평가에 있어서 PET의 이용

 갑상선암의 재발을 진단하는 데 있어 혈청 갑상선글로불린의 예민도가 90%이상으로 매우 높은데 비하여 방사성요오드 전신스캔은 30~50%에서 음성으로 나타난다. 진단적 방사성요오드  전신스캔에서 음성으로 나오는 이유는 ① 재발암이 매우 작아 방사성요오드의 섭취가 낮은 경우, ② 재발암이 갑상선글로불린을 만들 수 있으나 요오드의 섭취능력을 잃어버린 경우, ③ 체내의 요오드풀이 증가되어 있어 방사성요오드의 섭취가 낮은 경우, ④ 혈청 TSH의 농도가 충분히 증가되지 않은 경우 ⑤ 정상 잔여 갑상선이 남아있어 투여한 방사성요오드의 대부분이 잔여 갑상선에 섭취되는 경우이다.

 갑상선분화암의 역분화도에 따라 갑상선암세포가 방사성요오드 섭취능을 점점 잃어가게 되고 이에 비례하여 FDG 섭취능은 점점 증가하게 되는 'flip-flop 현상'에 의해 '갑상선글로불린 양성-방사성요오드스캔 음성'인 재발이나 전이병소가 생길 수 있다. German consensus conference의 발표에 따르면 혈중 갑상선 글로불린이 증가되어 있고 131I 전신스캔 음성인 갑상선암의 전이병소를 찾는데 있어 FDG PET의 예민도가 85~94%, 특이도가 90~95%로 우수한 결과를 보였다. 2007년에 발표된 국내의 갑상선결절 및 암 진료 권고안에 따르면 혈청 갑상선글로불린 양성이며 경험적 방사성요오드 치료 후 전신스캔 음성인 환자에서는 FDG PET 촬영을 권고하고 있다. 혈청 갑상선글로불린은 증가되어 있으나 진단용 저용량 131I 전신스캔은 음성일 경우 경험적 고용량방사성요오드 치료 후스캔으로 재발 및 전이를 평가하기도 하며, 결과가 음성으로 나올 경우 PET의 시행을 고려해야 한다. Hurthle 세포암이나 수질암에서도 FDG PET의 우수한 성적을 보고하고 잇으나, 그 정확한 역할에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다.

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.671

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4) 갑상선 질환에서 PET의 이용

(1) 갑상선 결절 진단에서 FDG PET의 역할

(2) 갑상선암의 전이 평가에 있어 PET의 이용

갑상선암의 재발을 진단하는 데 있어 혈청 갑상선글로불린의 예민도가 90% 이상으로 매우 높은데 비하여 방사성요오드 전신스캔은 30~50%에서 음성으로 나타난다. 진단적 방사성요오드 전신스캔에서 음성으로 나오는 이유는 ① 재발암이 매우 작아 방사성요오드의 섭취가 낮은 경우, ② 재발암이 갑상선글로불린을 만들 수 있으나 요오드 섭취능력을 잃어버린 경우, ③ 체내의 요오드풀이 증가되어 있어 방사성요오드의 섭취가 낮은 경우, ④ 혈청 TSH의 농도가 충분히 증가되지 않은 경우 ⑤ 정상 잔여 갑상선이 남아있어 투여한 방사성요오드의 대부분이 잔여 갑상선에 섭취되는 경우이다.

갑상선분화암의 역분화도에 따라 갑상선암세포가 방사성요오드 섭취능을 점점 잃어가게 되고 이에 비례하여 FDG 섭취능은 점점 증가하게 되는 'flip-flop 현상'에 의해 '갑상선글로불린 양성-방사성요오드스캔 음성'인 재발이나 전이병소가 생길 수 있다. German consensus conference의 발표에 따르면 혈중 갑상선글로불린이 증가되어 있고 131I 전신스캔 음성인 갑상선암의 전이병소를 찾는데 있어 FDG PET의 예민도가 85~94%, 특이도가 90~95%로 우수한 결과를 보였다. 2007년에 발표된 국내의 갑상선결절 및 암 진료 권고안에 따르면 혈청 갑상선글로불린 양성이며 경험적 방사성요오드 치료 후 전신스캔 음성인 환자에서는 FDG PET 촬영을 권고하고 있다. 혈청 갑상선글로불린은 증가되어 있으나 진단용 저용량 131I 전신스캔은 음성일 경우 경험적 고용량방사성요오드 치료 후 스캔으로 재발 및 전이를 평가하기도 하며, 결과가 음성으로 나올 경우 PET의 시행을 고려해야 한다. Hurthle 세포암이나 수질암에서도 FDG PET의 우수한 성적을 보고하고 있으나, 그 정확한 역할에 대하여는 더 많은 연구가 필요하다.

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14
Parathyroid adenoma 사진 
(1) 가장 많이 사용하는 방사성 동위원소는? 
(2) 진단은? 

정답: 
(1) 가장 많이 사용하는 방사성 동위원소는? Tc-99m 세스타미비(MIBI) 
(2) 진단은?  Parathyroid adenoma

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.674

 

17
부갑상선종의 진단이 에용되는 99mTc-MIBI가 세포내에 직접되는 소기관을 적으시오

정답: 미토콘드리아

풀이:

99mTc-세스타미비는 심근관류를 평가하는 방사성의약품으로 세포내 미토콘드리아에 섭취되는 것으로 알려져 있다. 

1984년 Coakly 등은 99mTc-세스타미비가 201Tl과 같이 부갑상선 조직에 집적됨을 보고하였다. 99mTc-세스타미비의 분포는 혈류와 비례하고 일단 세포내로 들어가면 미토콘드리아에 격리되는데 부갑상선 선종의 세포에는 미토콘드리아가 풍부하기 때문에 강한 섭취를 보이고 주변 조직에 비하여 서서히 유리되므로 지연 영상에서 대조도가 높은 영상을 얻을 수 있다.

 고창순 핵의학 제4판 2-23 p.674

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2. 부갑상선

2) 부갑상선 스캔

(2) 99mTc-세스타미비 스캔

99mTc-세스타미비는 심근관류를 평가하는 방사성의약품으로 세포 내 미토콘드리아에 섭취되는 것으로 알려져있다. 1984년 Coakly 등은 99mTc-세스타미비가 201Tl과 같이 부갑상선 조직에 집적됨을 보고하였다. 99mTc-세스타미비의 분포는 혈류와 비례하고 일단 세포 내로 들어가면 미토콘드리아에 격리되는데, 부갑상선 선종의 세포에는 미토콘드리아가 풍부하기 때문에 강한 섭취를 보이고 주변 조직에 비하여 서서히 유리되므로 지연영상에서 대조도가 높은 영상을 얻을 수 있다.

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08
131I-MIBG 스캔시 갑상선을 보호하기 위해 사용하는 약물 2가지는?

KI, KIO3
 
풀이:
투여 전 전처치
 MIBG를 주사하기 전에 환자의 영상에 영향을 줄 수 있는 약제를 제한하며, 유리방사성요오드에 의한 갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위한 전처치를 하여야 한다.
 영상에 영향을 줄 수 있는 약제는 삼환계항우울제(tricyclic antidepressant), 교감신경계흥분제(특히 감기약이나 체중 감소제 등), 코카인, 페노티아진, 라베탈올, 레세르핀, 칼슘통로차단제 등이 있으며, 이를 사용하고 있는 경우 약제에 따라 적당한 기간 동안 중지하여야 하며 경우에 따라 1~3주간 오랜 시간 약제 투여를 중지하여야 하는 경우도 있다. 갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위하여 131I-MIBG의 경우 1~2일 전부터 2주간(123I-MIBG의 경우 3일간) 루골용액 3방울씩 하루 두 번 복용하거나 KI 120~150 mg/day을 복용시킨다. 환자가 가임연령의 여성인 경우 임신 여부를 확인하고 수유 중인 경우는 수유를 중단시킨다. 
고창순 핵의학 제4판 2-23 p.685

 

13
I-131 thyroid block 해야 하는 검사는? 

MIBG 스캔

 

MIBG를 주사하기 전에 환자의 영상에 영향을 줄 수 있는 약제를 제한하며, 유리방사성요오드에 의한 갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위한 전처치를 하여야 한다.

갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위하여 131I-MIBG의 경우 1~2일 전부터 2주간(123I-MIBG의 경우 3일간) 루골용액을 3방울씩 하루 두 번 복용하거나 KI 120~150 mg/day을 복용시킨다.

환자가 가임연령의 여성인 경우 임신 여부를 확인하고 수유 중인 경우는 수유를 중단시킨다.

 

고창순 핵의학 제4판 2-23 p.685

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4. 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor)

1) MIBG 스캔

(1) 방사성의약품
(2) 영상법
① 투여 전 전처치
MIBG를 주사하기 전에 환자의 영상에 영향을 줄 수 있는 약제를 제한하며, 유리방사성요오드에 의한 갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위한 전처치를 하여야 한다.
영상에 영향을 줄 수 있는 약제는 삼환계항우울제, 교감신경흥분제(특히 감기약이나 체중 감소제 등), 코카인, 페노티아진, 라베탈올, 레세르핀, 칼슘통로차단제 등이 있으며, 이를 사용하고 있는 경우 약제에 따라 적당한 기간 동안 중지하여야 하며 경우에 따라 1~3주간 오랜 시간 약제 투여를 중지하여야 하는 경우도 있다.
갑상선의 방사선 피폭을 줄이기 위하여 131I-MIBG의 경우 1~2일 전부터 2주간(123I-MIBG의 경우 3일간) 루골용액 3방울씩 하루 두 번 복용하거나 KI 120~150 mg/day을 복용시킨다. 환자가 가임연령의 여성인 경우 임신 여부를 확인하고 수유 중인 경우는 수유를 중단시킨다.
② 영상법
③ 정상소견
④ 임상응용