25. 신장요로계 영상 - 5. 요로폐쇄 #이중최고점징후(double-peak sign)

5. 요로폐쇄

1) 요로폐쇄의 병태생리와 원인

• 많은 임상 상황에서 신장스캔이 필요한 이유는 치료가 필요한 폐쇄성 요로질환을 정확하게 진단하여 신장병증으로의 진행을 막기 위함이다. 신장스캔은 적은 용량의 방사성의약품을 주사하고 짧은 시간에 신장과 요로의 폐쇄를 진단하는데 매우 유용한 검사이다.
• 그런데 여기에서 유의해야 할 것은 실제 신장스캔을 적용하는 임상 상황에서는 완전요로폐쇄(complete urinary obstruction) 상황은 드물고 대부분 부분요로폐쇄(partial urinary obstruction) 임에 주의할 필요가 있다. 많은 경우 신장스캔의 역할이 요구되는 것은 현재의 부분요로폐쇄와 동반된 수신증이 신장병증으로 진행할 가능성이 있는가를 판정해야 하는 것이다. 즉 기본적으로 부분요로폐쇄가 의심되는 상황에서 부분요로폐쇄의 임상적 중요도를 신장스캔으로 판정해야 하는 것이다. 
• 이러한 목적 하에 사용되는 표준검사로는 Whitaker 검사가 있다. Whitaker 검사가 침습적이므로 실제 임상에서 요로폐쇄의 최종진단은 두 가지로 한다. 치료하지 않았을 때 수신증이나 신장기능이 더 악화될 때, 혹은 치료하였을 때 수신증이나 신장기능이 호전될 때이다. 즉 후향적인 진단기준을 사용한다.

 

2) 이뇨신장스캔

• 검사는 누운 자세(supine position)에서 시행한다.
• 99mTc-MAG3가 세뇨관을 통해 배출되므로 사구체여과를 통해 배출되는 99mTc-DPTA보다 추출률이 높아서 더 좋은 영상을 얻을 수 있고 이뇨제 투여 후 반응평가에도 유리하여 99mTc-MAG3 이용이 추천된다. 그러나 99mTc-DTPA 자체도 충분히 사용할 수 있는 방사성의약품이다.
• 이뇨신장스캔의 과정은 다음과 같다. 방사성의약품을 주사한 후 20분 간 일차로 기저스캔(basal scan)을 얻는다. 이후 소변을 보게 한 후에 다시 감마카메라 위에 환자를 눕힌다. 다음에는 라식스를 소아에서는 1mg/kg(최대 20mg)을 정맥주사하고 성인은 20~40mg을 주사하고 추가로 이뇨스캔(diuretic scan) 영상을 20분간 더 얻는다.
• 영상획득을 두 번 하는 프로토콜은 처음 기저스캔 영상에서 폐쇄소견이 없을 때, 즉 확장된 신우에 지속적인 방사능 축적 없이 점차 감소하는 소견을 보이고 실질통과시간에 지연이 없는 것이 확실할 때는 종료할 수 있다. 만일 처음 기저스캔 영상에서 지속적인 방사능 축적이 있으면 이뇨스캔을 실시한다.
• 이 프로토콜은 처음 기저스캔 영상획득 직후에 환자가 일어나서 소변을 보게 하므로 직립자세를 통해 단순한 저류는 저절로 감소하는 현상을 유발할 수 있고, 방광의 소변을 비움으로써 상부요로에 대한 역행성 압력이 낮아지므로 요로폐쇄의 위양성 소견을 감소하는 효과를 기대할 수 있다.

3) 요로폐쇄의 이뇨신장스캔 소견

• 신장기능도를 평가하여 요로폐쇄를 진단하는 방법도 매우 객관적이고 정량적인 정보를 제공하므로 유용하지만, 신장스캔의 동영상을 직접 보면서 요로폐쇄 유무를 판단하는 것도 매우 중요하다.
• 소변의 형성과정을 한 눈에 평가할 수 있는 동적 신장스캔에서 소변의 흐름이 신장에서 방광까지 좌우 차이 없이 원활하게 나타난다면 요로폐쇄 없음으로 진단할 수 잇는 능력을 키워야 할 것이다.
• 신장기능도나 T1/2의 분석은 어디까지나 보조적인 수단임을 잊어서는 안 된다.

 

4) 요로폐쇄 판단에 주의할 점

• 이뇨신장스캔은 예민도는 좋으나, 여러 가지 인자가 영향을 주므로, 특이도의 문제, 즉 위양성을 일으킬 수 있는 요인에 대한 영향을 잘 알고 있어야 한다.
• 그중 한 가지가 신장기능이다. 신장으 기능이 낮으면 이뇨제에 대한 반응도 느려서 요로폐쇄 위양성 소견이 나타날 수 있다.
• 같은 이유로 신생아의 경우 신장이 충분히 성숙되지 않아 이뇨제에 적절히 반응하지 않는 수가 있다. 그러므로 신생아의 수신증에서 이뇨제에 반응이 없다고 하여 폐쇄를 단정해서는 안 된다. 그러나 이뇨제에 반응하여 빠르게 배설을 보이면 폐쇄를 배제하는데 사용될 수는 있다.
• 신우의 용적이 너무 늘어난 경우, 즉 70 mL 이상인 경우에는 신우의 용량이 너무 커서 신우가 천천히 비워지기 때문에 이뇨제에 잘 반응하지 않는 것 같이 보일 수 있다.
• 비슷한 이유로 집합계의 탄성도도 영향을 미친다. 탄성도가 매우 좋은 신우는 이뇨제에 반응하여 늘어나게 되며, 폐쇄가 없어도 폐쇄와 같은 소견을 보이게 된다. 반대로 탄성도가 낮아서 수신증의 정도가 작을 경우에는 매우 높은 압력에 의하여 부분폐쇄를 극복하게 되는 경우가 있고, 이때는 실질통과시간의 지연 소견이 요로폐쇄를 진단하는데 T1/2보다 더 도움이 된다.

 

• 이 외에도 방광이 충만된 경우 약 1/3 환자에서 또는 탄성도가 낮은 방광의 경우에는 방광 내의 압력에 의하여 신우의 압력이 변하게 되므로 이뇨신장스캔 검사에서 위양성을 일으킬 수 있다. 따라서 이뇨신장스캔의 경우 배뇨 후에 검사를 하는 것이 중요하다. 방광요관역류가 있을 경우에도 위양성을 보일 수 있고, 시장기능도는 톱날 모양을 하게 된다. UVJ에서 폐쇄가 의심되어 요관도 함께 늘어나 있을 경우에는 관심 영역에 요관을 함께 포함하여야 한다.

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• 이중최고점징후(double-peak sign)는 이뇨제를 준 후 처음에는 정상배설을 보였다가, 이후에 점차 높아지는 신장기능도를 보이는 경우를 말한다. 몇 가지 가능한 설명이 있다.
• 이뇨제 주사 후 점차로 소변량이 증가하는 경우이다. 첫 15분 이내에는 소변량의 증가에 따라 배설이 일어나지만 점차 소변량의 증가가 배설량보다 많게 되어서 신장기능도가 증가하게 된다는 설명이다.
• 이뇨제를 주사할 당시에 혈관이나 주사선에 남아 있던 방사성의약품이 다시 주사되거나, 방광요관역류가 있을 때에도 이러한 소견을 보일 수 있다.
• 따라서 방사성의약품을 처음 주사할 때에 주사선에 남아 있는 방사성의약품이 없도록 하며, 검사 전에 소변을 보도록 하여 방광 내의 압력을 줄이거나, 방광 내 도관을 사용하여 방광요관역류에 의한 영향을 줄여야 한다.