17 비뇨생식기암 - 비뇨기계 암, 부인암
비뇨기계 암
1. 배경
▶ 비뇨기계 암에서 PET의 역할에 대하여 FDG PET과 FDG 외의 추적자를 이용한 PET으로 나누어 살펴보도록 하겠다.
2. 전립선암
1) FDG PET
▶ 전립선암은 대표적으로 FDG PET의 진단 성능에 한계가 있는 암이다.
- 첫째, FDG의 비뇨기계 배설로 인한 배경의 강한 섭취가 있다.
- 둘째, 전립선암은 느린 생장 속도와 낮은 당대사로 인하여 다른 암종에 비하여 낮은 원발 병소 FDG 섭취를 보인다.
(1) 진단 및 병기 설정
▶ 전립선암은 높은 FDG 섭취를 보이는 다른 암종과는 달리 대부분 정상 전립선 조직과 비슷한 정도의 섭취를 보이므로 양성 전립선비대증과 전립선암을 구분하지 못하는 경우가 많다. 일반적으로 전립선 내 국한된 병소의 평가에 대한 FDG PET 혹은 PET/CT의 유용성은 매우 낮다.
▶ 전립선암의 가장 흔한 원격 전이는 뼈로의 전이이다. FDG PET의 뼈 전이에 대한 평가에서도 대다수의 전립선암이 골형성 전이암이어서 뼈 스캔보다 덜 예민하다고 알려져 있다.
그러나 FDG PET은 치료 후 정지기의 골병변으롭터, 암세포의 파골작용이 활발한 골병변을 감별해 낼 수 있다는 장점이 있다. 또한 FDG PET의 경우 전신을 평가할 수 있다는 장점이 있으며, 혈중 PSA 수치와 FDG PET에서의 소견이 높은 상관관계를 보이는 것으로 알려져 있다.
(2) 추적 관찰 및 재발 평가
▶ PSA가 증가하였느나 기존의 CT 또는 뼈스캔에서 이상부위를 발견하지 못한 경우, 진행된 전립선암에서 치료에도 불구하고 지속적 PSA 수치 상승을 보이는 경우 FDG PET이 유용하게 사용될 수 있다.
2) FDG 외의 추적자를 이용한 PET
▶ FDG PET의 제한적 진단 성능을 극복하기 위해 다른 방사성의약품이 시도되고 있다. 이러한 새로운 방사성의약품은 상대적으로 전립선암의 원발 병소에 FDG보다 높은 섭취를 보이는 것이 특징이다.
- [11C]choline, 18F-fluorocholine, [11C]acetate과 같은 종양의 지질막 대사능을 반영하는 방사성의약품
- 18F-fluorodihydrotestosterone과 같이 남성호르몬 수용체를 영상화하는 방법
예상문제
전립선암은 대표적으로 FDG PET의 진단 성능에 한계가 있는 암이다. 그 이유를 기술하시오.
첫째, FDG의 비뇨기계 배설로 인한 배경의 강한 섭취가 있다.
둘째, 전립선암은 느린 생장 속도와 낮은 당대사로 인하여 다른 암종에 비하여 낮은 원발 병소 FDG 섭취를 보인다.
3. 방광암
▶ FDG는 전립선암과 달리 방광암의 원발 병소에 강한 섭취를 보인다. 그럼에도 불구하고 비뇨기계를 통하여 소변으로 배출되는 FDG 자체의 특성으로 비뇨기계 암에서는 사용이 제한적이다. 이러한 제한점을 극복하는데 충분한 수분 섭취, 이뇨제의 사용이나 카데터를 이용한 소변의 인위적인 배출이 도움이 된다는 보고가 있다. 또한 최근에는 방광으로 FDG가 배출되기 전 얻은 초기 역동영상이 방광암의 원발 병소 평가에 도움이 된다는 보고도 있다.
1) FDG PET
(2) 추적 관찰 및 재발 평가
▶ FDG PET은 방광암의 추적 관찰 및 재발 평가, 치료 반응 평가에 유용할 것으로 기대된다.
근침윤성 방광암 치료의 경우 근치적 방광적출술 및 인공방광대치술을 주로 시행하는데, CT 혹은 MRI에서 수술 후 섬유화 조직과 재발을 구별하기 어려운 경우 FDG PET이 유용하다.
그러나, 인공방광과 요관 문합무에 재발이 발생하는 경우, 인공방광과 원위부 요관 내 소변저류로 인해 평가가 제한적일 수 있다.
2) FDG 외의 추적자를 이용한 PET
▶ 소변으로 배출되는 FDG로 인한 제한점을 극복하고자 소변으로 배출되지 않는 [11C]methionine, [11C]choline 등과 같은 다른 방사성의약품들을 이용하는 시도들이 있다.
- [11C]choline은 소변으로 거의 배출되지 않아 방광 내 병변 평가가 용이하였으며, 전이 병변에 대해 FDG PET과 비슷한 수준의 진단능을 보였다.
- [11C]methionine과 [11C]acetate은 FDG PET보다 원발 병소에 대한 우수한 예민도를 보였다.
- 특히, [11C]acetate는 원발 병소뿐만 아니라 림프절 전이에 대한 예민도가 높아 병기설정에 도움을 줄 것으로 기대된다.
4. 신장암
▶ FDG PET은 신장 자체가 FDG의 주요 배설 경로이므로 선별 검사 및 원발성 신장암 평가에 적용이 어렵다. 충분한 수분 섭취나 이뇨제를 이용한 소변의 인위적인 배출도 FDG PET의 민감도 개선에 도움이 되지 않는다.
1) FDG PET
(3) 치료 효과 평가
▶ 신장암의 약물 치료에서 최근 표적 치료제(targeted therapy agent)들의 개발 및 임상 적용이 활발하다. 신세포암의 발생 및 진행에 von Hippel-Lindau (VHL) 종양억제유전자의 억제와 VEGF의 과다발현으로 인한 신생혈관형성이 결정적인 역할을 한다는 것이 알려졌으며, 이 중 VEGF를 표적으로 하는 sunitinib이 가장 널리 사용되는 표적 치료제이다.
Sunitinib의 효과 평가에 FDG PET을 적용하였을 때, 2회 치료 후 FDG PET상 부분관해 혹은 불변 그룹이 진행 그룹보다 유의하게 우수한 예후를 보여서 치료 반응 평가와 예후 예측에 도움을 줄 것으로 기대된다.
2) FDG 외의 추적자를 이용한 PET
▶ 신장암 평가에 [11C]acetate, 18F-fluorothymidine (FLT) 등과 같은 다른 방사성의약품들을 이용하는 시도들이 있다.
- 신장암의 표적 치료 시에 [11C]acetate PET이 조기 치료 평가에 유용하다는 보고가 있다.
- [18F]FLT PET은 표적 치료 과정에서 종양 내 세포 증식의 변화를 반영함으로써 치료반응 평가와 예후 예측에 도움을 줄 것으로 기대된다.
부인암
2. 자궁경부암
1) 자궁경부암의 진단과 병기결정
▶ 자궁경부암의 병기 결정은 여러 차례의 수정을 거쳤으며, 2008년 개정에서 주요 논쟁점은 임상적 병기설정과 수술적 병기설정에 대한 것으로서, 임상적 병기설정의 정확성이 수술적 병기설정에 비해 떨어짐에도 불구하고, 여전히 대부분의 환자들이 개발도상국에서 발생하는 현실을 고려하여 임상적 병기설정법을 지속하기도 결정하였다.
▶ 골반림프절, 대동맥 측면 림프절 및 쇄골위 림프절의 전이 유무 등은 영상검사로 확인이 가능하며, 주요 예후인자일 뿐만 아니라, 실질적으로 치료 방법을 변화시킴에도 불구하고 FIGO 병기 결정 항목에 포함되어 있지는 않다.
예를 들어 대동맥 측면 림프절 전이는 임상적 병기는 변하지 않으나 방사선 치료의 조사범위가 넓어지는 등 치료 방침의 변화를 초래한다.
병기 결정 및 예후 예측에 관한 FDG PET의 유용성은 충분히 연구되며, 치료 전 림프절 병기, 특히 대동맥 측면 림프절의 전이유무 판정에 유용하여 환자의 치료 방침에 영향을 줄 수 있다. 또한, 골반림프절의 전이나 대동맥 측면 림프절의 전이 등을 통해 예후를 예측할 수 있으며, 자궁경부암 환자의 적절한 치료 선택을 통해 생존율 향상에도 도움을 줄 수 있는 잠재력이 있다.
▶ 자궁경부암의 림프절전이 양식은 예측 가능하여 대체로 자궁경부에서 시작하며 골반림프절(pelvic LN), 대동맥 측면 림프절(PAN), 그리고 쇄골위림프절(SCN)의 순서로 전이하는 경우가 많고 이후 간, 폐, 그리고 뼈로 전이된다.
따라서 일반적으로 골반림프절의 전이가 없으면서 대동맥 측면 림프절로 전이되는 경우는 매우 드물다. 림프절 전이가 없는 자궁경부암은 수술 대상이 되며, 림프절에 전이가 있는 경우는 흔히 방사선 치료를 받게 된다.
림프절 전이의 진행 정도는 자궁경부암의 예후에 중요하고 치료 계획을 세우는 데 결정적이기 때문에 FDG PET과 관련된 연구들은 "비침습적 림프절 병기 결정"에 초점이 맞춰져 있다.
2) 재발 평가
▶ 편평상피암의 종양표지자인 SCC 항원이 증가하였으나, 타영상검사에서 뚜렷한 원인을 찾을 수 없는 경우, PET을 시행하면 재발병변의 위치를 찾는 데 도움이 된다.
주사 후 두 번 촬영하는 이중 시간 촬영 PET 기법(dual-phase PET technique)을 적용함으로써 FDG PET의 진단 성능을 높일 수 있다.
3) 치료 후 반응 평가 및 예후 예측
▶ 치료 전과 후에 촬영된 FDG PET를 통해 치료반응을 평가할 수 있다. 동시항암방사선 치료(CCRT)를 한 경우, 치료 종료 후 3개월째 촬영한 FDG PET의 결과가 장기 생존을 예측할 수 있다는 보고가 있으며, 일반적으로 치료 후 촬영된 FDG PET에서 발견되는 비정상적인 섭취는 짧은 무진행 생존기간과 관련이 있다.
▶ 다수의 연구에 의하면, 치료 전 FDG PET는 예후적 가치를 지닌다.
- 치료 전 원발종양의 FDG 섭취는 종양의 크기, 림프절 전이 등의 예후인자와 밀접한 연관이 잇으며, 무짆애 생존율과 전체 생존율을 예측하는 독립적인 예후인자이다.
- 골반림프절의 FDG 섭취는 원발종양의 FDG 치료반응 등과 밀접한 연관이 있으며, 무진행 생존율과 전체 생존율을 예측하는 주요 예후인자이다.
- 대동맥 측면 림프절의 FDG 섭취는 전체 생존율을 예측하는 독립적인 예후인자이다.
3. 난소암
2) 재발판정 및 재병기
▶ 추적관찰 중 CA-125 상승은 상피성 난소암의 재발에 대한 조기 지표이다. CA-125는 재발 판정에 유용하지만 재발의 위치를 알 수 없다는 점에서 구제치료에 대한 한계를 가진다. 따라서 재발 유무 이외에도 재발의 위치와 양상을 확인하는 것이 치료방침을 결정하는 데 필수적이다.
예를 들어 국소적으로 골반강 내에 재발한 경우 추가로 세포감출 수술을 고려할 수 있지만, 속립성 복막강 암종증(miliary peritoneal carcinomatosis)에는 구제항암치료(salvage chemotherapy)가 적합하다.
▶ FDG PET은 다른 재발성 난소암에 비해 복막암종증(peritoneal carcinomatosis) 형태로 발견되는 전이성 난소암을 진단할 때 민감도가 떨어진다는 보고가 있다. 이는 점액성 종양의 복막암종증 형태와 같이 낮은 FDG 섭취를 보이는 일부 조직형에서 FDG PET의 진단 성적이 낮은데 기인한 것으로 보이며, 5~7 mm의 작은 병변이나 속립성(miliary) 복막전이의 경우에도 CT상 양성 병변이 PET상 음성을 보일 수 있다.
▶ 림프절 전이를 발견하는 데 대한 FDG PET의 민감도는 50% 이하로 보고되며, 이러한 낮은 민감도는 FDG의 배설경로(요관, 방광)에 기인하는 것으로 보인다.
4. 자궁내막암
▶ 폐경 전 여성에서 자궁내막은 질환이 없어도 생리주기의 변화와 개인차에 따라 다양한 수준의 FDG 섭취를 보인다. 따라서 자궁내막암의 원발병소를 평가하는데 FDG PET은 제한적이라는 의견이 일반적이다.
그러나 한 연구에 의하면, 원발병소를 발견하는 데 대한 FDG PET의 민감도가 89.4%로 MRI의 91.5%에 뒤지지 않으며, 특이도 50.5%로 MRI의 33.3%에 비해 오히려 높았다.
5. 기타 부인암
▶ 자궁육종
자궁육종은 매우 드문 부인암으로서, 과거에 골반 방사선조사를 받은 병력이 있는 경우 자궁육종의 발병 위험도가 증가한다고 알려져 있다.
자궁육종은 자궁절제술 혹은 근종절제술 후 진단되는 경우가 대부분이어서, 조직학적 확진 후 PET을 포함한 영상의학적 검사를 시행하여 자궁에 국한된 병변인지 여부를 판단하여 추가 수술 여부를 결정한다.
▶ 외음부암
림프절 전이는 외음부암의 중요한 예후인자로서, 조기 외음부암일지라도 25~35%에서 국소 림프절 전이를 보인다.
외음부암에서 서혜부 림프절 전이를 찾는 FDG PET의 진단 성능은 민감도 53%, 특이도 85%이었다. 높은 특이도는 방사선 치료를 계획하거나 감시림프절 절제나 림프절 매핑에 유용할 것으로 기대된다.