15 유방암

3. 유방암에서 사용되는 핵의학 영상

 1) Sentinel lymph node (SLN) lymphoscintigraphy

▶ 액와림프절 전이 여부는 유방암에서 가장 중요한 예후인자이다.

 액와림프절절개술은 림프부종이나 혈청종 등의 합병증이 생기므로, 최근에는 덜 침습적인 방법인 전초림프절 생검법(sentinel lymph node biopsy)이 사용되고 있다. 전초림프절은 원발 유방종양으로부터 림프관 유입을 받는 첫 번째 림프절로, 전이가 일어날 경우 가장 먼저 침범받는 림프절이다. 이 첫 번째 림프절에서 조직검사 결과 전이 소견이 나오지 않으면 액와림프절까지는 전이가 일어나지 않았다고 판단할 수 있다. 따라서 유방암 환자에서 액와림프절절개술의 진행여부를 결정하는데 전초림프절 전이 여부 판단이 중요하다.

 

▶ 사용되는 방사능 의약품은 99mTc-based agent로 sulphur colloid, Antimony trisulphide, Sulphide mancolloid, Nanocolloid albumin, Sannous phytate 등이 있다.

 이상적인 radiotracer는 전초림프절에 빠르게 이동이 가능하며 림프절에 충분한 시간 동안 저류되어야 한다. 일반적으로 radiotracer의 전달, 분포, 배설 등은 입자의 크기에 따라 다양하며 작은 입자의 크기를 갖는 것일수록 빨리 전달되며 배설된다. 따라서 전초림프절 lyphoscintigraphy에 이상적인 입자 크기는 10~20 nm이다.

 

▶ SLN lymphoscintigraphy에 사용되는 용량은 0.5~1 mCi의 dose로 0.5 cc의 volume이 주로 사용된다.

 방사성의약품의 주사 방법에는 deep(peritumoral), superficial(subdermal, periareolar, intradermal, subareolar) 등 여러 방법이 있는데, 이러한 방법들 간에 액와림프절 감별에 대한 유의한 차이는 없다. Superficial injection은 비교적 쉬운 방법이지만, internal mammary SLNs 같은 extraaxillary SLNs에 대한 정보를 제공하는 데에는 peritumoral injection 보다는 한계가 있다고 한다.

 주사 후에는 유방마사지를 1분간 시행하고 lateral과 anterior view를 주사 후 5~15분 후에 얻는다. 수술은 보통 주사 후 1~4시간에 진행되며, hand-held gamma prove를 이용하여 전초림프절에 대한 평가를 진행한다.

 

 2) Breast-specific gamma imaging

▶ BSGI는 99mTc-sestamibi를 이용한 분자영상 방법으로 25~30 mCi의 99mTc-sestamibi를 유방병변이 있는 반대쪽 전주정맥(antecubital vein)에 주사 후 약 10~20분 정도의 간격을 두고, 2D 영상으로 craniocaudal(CC) view와 mediolateral oblique(MLO) view를 얻는다. 유방촬영술과 비슷한 방법으로 유방을 압박하면서 고해상도 감마카메라를 이용하여 검사를 진행한다.

 유방초음파와 비교하여 질환 관리를 향상시킬 수 있을 뿐만 아니라 유방촬영술에서 음성이나 불확실한 병변에서 유용하게 쓰이고 있다.

 

▶ 99mTc-sestamibi는 수동확산(passive diffusion)을 통해 종양세포 내에 있는 미토콘드리아 활성도와 혈관 분포에 따라서 섭취가 된다.

 

▶ DCIS 병변에서도 BSGI의 민감도가 유방촬영술과 MRI에 비교하여 높으며, DCIS로 의심되는 잠재적 병변에 대하여 유용한 영상 방법이라고 밝힌 연구도 있다. 

 

 3) 18F-FDG PET/CT

 

 

4. 치료 반응 평가 및 예후 예측

▶ 유방암에서 종양의 혈관 신생능(tumor angiogenesis)을 영상화하는 방법으로 αvβ3 integrin에 강한 친화성을 갖는 arginyl-glycyl-aspartic acid (RGD)라는 PET 추적자가 있다.

 68Ge/68Ga generator를 통해 생산된 68Ga-NOTA-RGD는 새로운 혈관의 내피세포들의 활성화 정도를 나타내게 된다. Kim et al. 등은 종양의 혈관 신생능에 대한 평가를 68Ga-NOTA-RGD PET/CT를 통해 분석하고 질병의 재발을 예측할 수 있는 표지자임을 발표하였다.

 

6. 유방암에서 사용되는 다양한 PET tracer

 2) Steroid receptor PET tracer

▶ 유방암의 성장에 에스트로겐 수용체와 프로게스테론 수용체가 많은 역할을 하게 된다. 환자의 치료 방향 설정을 위해 이러한 조직학적 특징들을 평가하는 것은 유용하다.

- 에스트로겐 유사체중에서 16α-[18F]fluoro-17β-estradiol이 가장 많이 연구된 표지자이며, 과거 연구에 따르면 조기 유방암에서 전이 여부에 대한 좋은 예측 인자라는 것이 알려졌다.

- 21-18F-fluoro-16α,17α-[(R)-(1'-α-furylmethylidene(dioxyl]-19-norpregn-4-enen-3, 20-dione이라는 프로게스테론 수용체 영상을 위한 방사선 리간드 역시 개발되고 있다.

 

 3) HER2 receptor PET tracer

▶ HER2 수용체의 과발현은 유방암 환자의 약 25% 정도에서 보이며, 이는 좋지 않은 예후와 관련이 있다.

 

▶ Trastuzumab 같은 HER2에 대한 표적치료는 생존능을 증가시키고 전이의 가능성을 줄여줄 수 있기 때문에 HER2 발현 상태에 대한 평가는 매우 중요하다.

 

▶ 89Zr-trastuzumab은 in vivo 상태에서 HER2 발현에 대한 평가를 비침습적으로 할 수 있으며, 치료 효과에 대한 예측에 도움이 된다.

 

 5) Cell proliferation PET tracer

▶ LFT의 섭취정도와 Ki-67 발현 간의 상관관계를 본 연구결과가 있으며, 항암 화학치료에 대한 반응 평가와도 상관이 있다는 것이 밝혀졌다.

 

 8) Neovascularization biomarker

▶ 18F-FPPRGD2 peptide가 혈관 신생성과 관련있는 integrin αvβ3를 target 한다. 이는 활성화된 내피세포와 종양 세포에 강하게 발현되며 신생혈관 형성 억제 치료의 표적치료에 사용될 수 있다.

 

▶ [18F]FDG PET과 18F-FPPRGD2 PET을 비교한 연구에서 염증성 림프절에서의 섭취에 따른 위양성 소견에 댛나 진단 성적이 더 우수하였다고 한다.

 

 9) PET tracer for bone metastasis

▶ [18F]NaF PET/CT는 NCCN 가이드라인에서 뼈전이의 진단에서 뼈스캔을 대체할 수 있는 방법이라고 하였다.

 뼈전이를 잘 일으키는 종양을 가진 환자들을 대상으로 한 연구에서 99mTc-MDP 뼈스캔과 [18F]FDG PET/CT와의 비교 연구에서도 [18F]NaF PET/CT가 뼈전이 감별에 대한 우수성을 가진다고 설명하고 있다.