의학 Chapter 35. 표적화 방사성핵종 치료
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췌장 신경내분비 종양을 진단받은 70세 남자 환자의 감마카메라 영상 및 펫 영상이다. 다음 설명 중 옳은 것은?
** 감마카메라 영상 : 아마도 In-111 octreotide scan인듯? 보이는 정상 사진
** 펫 영상 : FDG PET영상으로, pancreas body or tail로 보이는 부위의 focal uptake, liver 전체의 multifocal uptake들 보임.
A. 수술로 치료 가능하다.
B. Y-90 DOTA TOC으로 치료 가능하다.
G. 환자는 예후가 좋을 것이다.
M. 분화도가 나쁠 것으로 예상된다.
정답: M. 분화도가 나쁠 것으로 예상된다.
풀이:
A) liver meta가 있으니 수술은 안되고,
B) somatostatin receptor Image에서 안보였으니 peptide receptor radionuclide therapy(PRRNT)의 적응증에 해당하지 않고,
G) 분화도가 나쁜 종양이므로 일반적인 예후는 안좋을 것으로 예상됨.
고창순 핵의학 제4판 3-35 p.1006~
Chapter 35. 표적화 방사성핵종 치료
2. PRRT
1) 소마토스타틴 수용체 발현 종양
(1) 이론적 근거
펩티드는 수용체와 결합하여 소화기나 신경조직에서 신호조절 물질 역할을 한다. 그런데 특정한 종양세포에서도 이러한 수용체가 과발현되는 것이 알려져 있다. 특히 소마토스타틴 수용체가 신경내분비종양 대부분에서 과발현된다는 것이 알려진 이래, 소마토스타틴 수요에와 결합하는 펩티드를 이용하여 해당 암종을 진단하고 치료하려는 연구가 함께 발전하였다.
신경내분비종양은 신경내분비세포가 기원하며 장크롬친화세포가 존재하는 곳 어디에서나 발생할 수 있다. 신경내분비종양은 원발 부위에 따라 종류가 다양하여 넓게는 신경모세포종, 갈색세포종, 다발성 내분비 종양증, 수질갑상선암, 소세포폐암 등을 포함한다.
이 중에서 위, 장, 췌장 등에 발생하는 소화기 신경내분비종양은 인구 10만 명당 2.5~5명에게 생기는 희귀 질환으로 전체 신경내분비종양 중에서도 약 0.46%에 불과할 정도로 이환된 환자수가 적다. 그러나 최근 우리나라뿐만 아니라 전 세계적으로 소화기 신경내분비종양의 유병률과 발생률이 점차 증가하고 있다. 이는 질환의 발생이 증가하였다기보다는 내시경을 비롯하여 소화기암을 진단하는 영상진단 기술이 괄목할 만큼 발전하여 진단 성적이 향상되었기 때문이다.
한편, 신경내분비종양은 임상 경과가 비교적 양호한 것으로 알려져 있으나, 5년 생존은 30~97%에 이를 정도로 광범위하다. 이는 증상이 없거나 비특이적이어서 초기에 발견되지 않다가 종양이 점차 커져서 종괴 효과를 일으키거나 타 장기에 전이되어 이차적 증상이 발생한 후에 진단되는 경우가 많기 때문이다. 이러한 진행성 신경내분비종양은 수술적 제거가 어려운 데다가, 대개 분화가 좋고 성장속도가 느려서 일반적인 항암화학치료제나 외부조사 방사선치료에 대한 치료 반응이 좋지 않다.
(2) 병태생리와 병기
2) 신경내분비종양의 진단
(1) 생화학적 표지자
(2) 영상 진단
(3) 핵의학 영상
소마토스타틴 수용체 영상은 신경내분비종양 진단 성적이 우수하여 수 mm에 불과한 종양도 찾을 수 있다. 전신을 한꺼번에 평가할 수 있으므로 타 장기에 전이된 병변을 확인하여 병기 설정 및 치료 방침 결정에 도움을 준다. 또한 스마토스타틴 유사체가 종양에 섭취되는 정도와 종양의 예후가 밀접하게 관련되어 있으므로, PRRT를 적용할 수 있는 환자를 미리 선택하거나 치료반응을 예측할 수 있다. 따라서 소마토스타틴 수용체 발현 정도를 평가하는 기능적 핵의학 영상이 신경내분비종양의 진단과 치료에 반드시 포함되어야 한다.
3) 신경내분비종양의 치료
(1) 약물치료
(2) 중재방사치료
4) 펩티드수용체 방사핵종 치료
(1) 치료원리
PRRT는 소마토스타틴 유사체에 치료용 방사성핵종을 표지하여 소마토스타틴 수용체를 과발현하는 암종을 선택적으로 치료하는 핵의학 치료법이다. PRRT는 소마토스타틴 유사체를 표적화하기 위한 목적으로 소량만 사용하므로 고용량 옥트레오티드 치료에서 나타날 수 있는 유해효과가 거의 나타나지 않는다. 또한 방사성핵종이 방출하는 에너지를 이용하여 치료하므로 소마토스타틴 수용체를 발현하지 않는 암세포도 방사성의약품이 도달하는 입자 범위 내에 위치하게 되면 함께 치료되는 효과를 기대할 수 있는 장점이 있다.
베타 입자를 방출하는 핵종은 종양세포에 전달하는 에너지가 충분하고, 방사성의약품 합성에 적합한 특성을 가져서 가장 많이 사용된다. 베타 입자 방출 핵종으로 이트륨-90(Yttrium-90, 90Y)과 루테튬-177(Lutetium-177, 177Lu)이 있으며, 환자의 전신 상태와 종양 부담 등을 고려하여 선택한다.
알파 입자를 방출하는 방사핵종은 베타 입자보다 방출하는 에너지가 커서 치료 효과는 큰 반면, 입자 범위가 매우 짧으므로 정상 조직에 미치는 영향이 거의 없다. 알파 방출핵종을 안정적으로 생산하는 시설과 방사성의약품 합성 및 표지 방법 연구가 뒤따르면 향후 새로운 방사성의약품 개발이 가능할 것으로 기대된다.
(2) PRRT의 개발 배경
초기에는 111In-DTPA-octerotide를 사용하여 임상시험을 시작하였다. 그러나 111In-DTPA-octerotide는 오제 전자를 이용하기 때문에 충분한 치료 효과를 얻기 어렵고, 오히려 선량을 높여 투여하는 바람에 골수 독성이 빈번하게 발생하여 최근에는 거의 사용하지 않는다.
1990년대 후반 들어 베타 방출 핵종인 177Lu과 90Y를 사용하는 PRRT가 주로 연구되기 시작하였다.
PRRT의 치료 성적과 안전성을 비교한 연구 결과, 177Lu 기반 PRRT는 종양의 크기가 크지 않고 종양 부담이 크지 않은 환자에게 유리하였고 90Y 기반 PRRT는 종양이 크고 미만성 간 전이암 등 종양 부담이 큰 환자에게서 치료 성적이 우수하였다.
(3) 치료의 실제
① 환자의 선택
PRRT는 신경내분비종양이 조직학적으로 확진된 환자 중에서 수술이 불가능하고 기존 치료에 반응하지 않는 진행성 암을 대상으로 한다. 치료 전에 환자의 전신 상태를 평가하고 영상검사를 시행하여 병의 진행 정도를 평가하며, 반드시 소마토스타틴 수용체 영상을 시행하여 소마토스타틴 수용체 발현 여부를 확인한다.
② 치료 프로토콜
질병 진행이 없으면 3~6개월 간격으로 PRRT 치료를 반복한다.
(4) 치료의 안전성
(5) 치료 효과
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68Ga-PSMA의 표적장기가 아닌 것은?
A. 뇌
B. 침샘
G. 비장
M. 콩팥
선량계산 연구 결과를 바탕으로 골수, 콩판, 침샘, 눈물샘이 결정 장기이다.
고창순 핵의학 제4판 3-35 p.1018
3. PSMA therapy
2) 전립선특이막항원 표적치료
(3) PSMA 표적치료용 방사성의약품
PSMA 리간드를 이용한 표적치료는 유해효과가 비교적 경미하고, 3~4등급 이상 독성은 드물게 나타난다. PSMA-617은 독일 다기관 후향 임상시험 결과 주로 혈액학적 독성이 보고되었으며, 3~4등급의 빈혈(10%)이나 혈소판감소증(4%)이 나타났다. 특히, 이전에 223Ra 치료를 받은 적이 있는 사람들에게서 3~4등급 혈액학적 독성이 다빈도로 발생하였으나, 신독성은 발생하지 않았다. PSMA I&T의 선량을 계산한 결과, 골수에 흡수되는 평균선량이 PSMA 표적항체 치료(177Lu-DOTA-J591)에 비해 1/20 정도로 낮았다.
이외에도 PSMA가 생리적으로 섭취되는 침샘과 콩팥이 방사선에 의해 영향을 받을 우려가 있다. 그러나 아직까지 임상 전문가들 사이에서 방사핵종 치료의 누적선량 한도가 합의된 바가 없고, 장기적 유해효과가 보고되기 전이라서 참고할 사례가 많지 않다. 선량계산 연구 결과를 바탕으로 골수, 콩팥, 침샘, 눈물샘이 결정 장기이다.