의학 Chapter 32. 갑상선병의 핵의학 치료
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갑상선기능항진증에서 방사성 요오드를 이용한 치료에 적합한 경우의 항목은?
가. 수술적 치료 후 재발한 경우
나. 항갑상선 투여 약제에 반응이 없으며 수술을 원치 않는 경우
다. 장기적인 투약을 원치 않으며, 미용상 목적으로 수술은 원치 않는 경우
라. 기능항진으로 처음 진단 받았으며, 임신을 원하는 경우
①가 나 다 ②가 다 ③나 라 ④가 나 다 라
정답: ①가 나 다
풀이:
1. 갑상선항진증과 독성 갑상선결절(선종, 다결절갑상선종)
1) 방사성요오드 치료의 적응
방사성요오드 치료의 적응이 되는 질환은 그레이브스병, 독성 갑상선종, 독성 다결절감상선종이다. 특히 ① 중증도 이상의 증상을 가지고 있거나 ② 항갑상선제 투여에 반응이 없거나 재발한 경우, ③ 갑상선 수술 후 재발한 경우, ④ 심질환, 호흡기질환, 당뇨병 등과 같은 다른 질환이 동반된 경우, ⑤ 수술 위험도를 높이는 동반된 질병이 있는 경우, ⑥ 항갑상선제에 대한 과민반응, 부작용이 있는 경우, ⑦ 갑상선중독 저칼륨 주기마비, 폐동맥고혈압, 울혈심부전 환자 등은 적절한 치료 적응증이 된다.
고창순 핵의학 제4판 3-32 p.970
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131I therapy의 금기
기억은 안나지만 3가지를 쓰라고 했던 것 같음.
방사성요오드 치료의 금기
- 임신
- 수유
- 동반된 갑상선암이 있거나 혹은 암이 의심되는 경우
- 치료에 따른 방사선안전수칙을 따를 수 없는 경우
- 4~6개월 내에 임신을 계획하는 경우
고창순 핵의학 제4판 p.970
Chapter 32. 갑상선병의 핵의학 치료
1. 갑상선항진증과 독성 갑상선결절(선종, 다결절갑상선종)
1) 방사성요오드 치료의 적응
방사성요오드 치료의 적응이 되는 질환은 그레이브스병, 독성 갑상선종, 독성 다결절갑상선종이다. 특히 ① 중증도 이상의 증상을 가지고 있거나, ② 항갑상선제 투여에 반응이 없거나 재발한 경우, ③ 갑상선 수술 후 재발한 경우, ④ 심질환, 호흡기질환, 당뇨병 등과 같은 다른 질환이 동반된 경우, ⑤ 수술 위험도를 높이는 동반된 질병이 있는 경우, ⑥ 항갑상선제에 대한 과민반응, 부작용이 있는 경우, ⑦ 감상선중독 저칼륨 주기마비, 폐동맥고혈압, 울혈심부전 환자 등은 적절한 치료 적응증이 된다.
방사성요오드 치료의 금기는 임신, 수유, 동반된 갑상선암이 있거나 혹은 암이 의심되는 경우, 치료에 따른 방사선안전수칙을 따를 수 없는 경우, 4~6개월 내에 임신을 계획하는 경우이다.
임신 중에는 방사성요오드 치료를 하지 않아야 한다. 임신 초기에는 태아 전신 피폭이, 임신 10~12주 이후에는 태아의 갑상선이 형성되어 선천성 갑상선저하증이 초래된다. 방사성요오드 치료 후 적어도 6개월 정도의 간격을 두어 갑상선기능이 정상이 되어 추가 치료가 필요 없다는 것을 확인한 후에 임신을 하도록 권유해야 한다.
수유중인 여성에서는 모유를 통하여 대량의 요오드가 나오기 때문에 방사성요오드 치료를 하지 않는다. 유방의 방사선 피폭을 줄이기 위해 방사성요오드 치료 6주 전에는 수유를 중단하여야 하고 치료 후 다시 수유를 해서도 안 된다. 하지만 다음 임신으로 출산한 아기에게는 수유를 할 수 있다.
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그림 두개 2개 주고 (123I MIBG : 노말그림, 131I MIBG : 간에 여러 uptake) 사진을 보고 치료와 진단을 동시에 할 수 있는 갑상선암의 종류를 대시오.
정답: 갑상선 수질암 (Medullary thyroid cancer)
풀이:
방사성요오드 치료는 분화갑상선암 환자의 재발률을 감소시키고, 생존율을 증가시키는 것으로 확인되어 임상에서 유용하게 이용되고 있으나, 요오드를 축적하는 분화갑상선암이 지닌 생물학적 특성에 기반함으로, 요오드 축적능이 없는 미분화갑상선암이나 갑상선수질암에서는 방사성요오드 치료가 시행되지 않는다. 갑상선수질암은 소마토스타틴수용체가 발현되므로 치료용 방사성핵종표지 소마토스타틴 유사체가 치료에 이용될 수 있으며, MIBG도 축적되므로 치료용 방사성핵종표지 MIBG도 치료로 이용된다.
고창순 핵의학 제4판 3-32 p.976
(3) 갑상선 수질암
갑상선 수질암은 갑상선암의 8~10%이며, 75%가 산발적으로 발생하고, 25%에서 다발성 내분비선종II의 일부로 진단된다. 수술이 유일한 치료법이나, 30~40%에서 131I-MIBG의 섭취를 보이며, 이를 이용한 치료가 시도된다. 2~8개월 간격의 재치료로 드문 완전관해, 30~80%의 부분관해가 보고되어 있다. 환자 상태가 나빠지기 전에 이 치료를 시행한다면 수술 전 보조요법으로 유망하며, 종괴가 작을 때 조기치료하는 것이 치료효과를 향상시킬 수 있는 방법이다.
고창순 핵의학 제4판 3-33 p.990~
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갑상선암에서 전절제술 후 방사성동위원소 치료 하는 목적 두 가지 써라.
풀이:
3. 갑상선암
3) 수술 후 방사성요오드 투여의 목적 및 대상
방사성요오드를 투여하는 목적은 ① 남아있는 정상 갑상선 조직을 완전히 제거(remnant ablation)하여 분화갑상선암의 재발을 평가하는 혈청갑상선글로불린검사와 방사성요오드전신스캔의 검사 특이도를 높이고, ② 재발의 위험성이 상당히 있거나 확진되지 않았으나 종양병소가 잔류하고 있을 가능성이 높은 환자에서 보조치료(adjuvant therapy)로 시행되고, ③ 잔류 종양으로 확인된 병소를 치료(therapy)하기 위함이다.
고창순 핵의학 제4판 3-32 p.977
3. 갑상선암
1) 서론
방사성요오드 치료는 분화갑상선암 환자의 재발률을 감소시키고, 생존율을 증가시키는 것으로 확인되어 임상에서 유용하게 이용되고 있으나, 요오드를 축적하는 분화갑상선암이 지닌 생물학적 특성에 기반함으로, 요오드 축적능이 없는 미분화갑상선암이나 갑상선수질암에서는 방사성요오드 치료가 시행되지 않는다. 갑상선수질암은 소마토스타틴수용체가 발현되므로 치료용 방사성핵종표지 소마토스사틴 유사체가 치료에 이용될 수 있으며, MIBG도 축적되므로 치료용 방사성핵종표지 MIBG도 치료로 이용된다.
2) 분화갑상선암의 방사성요오드 치료의 생물학적 원리
3) 수술 후 방사성요오드 투여의 목적 및 대상
분화갑상선암에 대한 갑상선절제술 후에는 병리 및 임상소견을 참조하여 재발가능성, 치료 후 추적 수월성, 환자선호도 등을 고려하여 방사성요오드 치료를 시행하게 된다.
방사성요오드를 투여하는 목적은
① 남아있는 정상 갑상선 조직을 완전히 제거(remnant ablation)하여 분화갑상선암의 재발을 평가하는 혈청갑상선글로불린검사와 방사성요오드전신스캔의 검사 특이도를 높이고,
② 재발의 위험성이 상당히 있거나 확진되지 않았으나 종양병소가 잔류하고 있을 가능성이 높은 환자에서 보조치료(adjuvant therapy)로 시행되고,
③ 잔류 종양으로 확인된 병소를 치료(therapy)하기 위함이다.
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I-131 therapy. 유두갑상선암 전처치 2가지
정답:
4) 방사성요오드 투여 전처치
(1) 갑상선자극호르몬 증가
잔류 갑상선 조직과 갑상선암 조직 모두 TSH 자극에 의해 요오드 축적이 증가되므로 혈청 TSH를 30mIU/L 이상으로 높인 상태에서 방사성요오드 투여를 권고하고 있다. 수술 후 갑상선호르몬을 먼저 투여한 경우에 T4 투여 시에는 3~4주 이상, T3 주여 시에는 2주 이상 중단하면 대부분 환자에서 뇌하수체가 내인성 TSH 분비를 증가시켜 방사성요오드 치료에 충분한 혈청 TSH 수치에 도달하게 된다. 갑상선호르몬 중 T3가 빨리 혈중에서 소실되기 때문에 T4를 투여 중인 경우엔 T3로 바꾸어 2~3주간 투여한 후 중지하고 2주 지나서 방사성요오드를 투여하는 방법도 많이 시행되고 있다.
(2) 저요오드 식이
방사성요오드 치료의 효과는 방사성요오드의 갑상선 잔류조직 및 갑상선종양 내 축적량에 의해 결정되므로, 체내의 요오드 풀(iodine pool)을 최소화시킴으로써 방사성요오드의 상대적 섭취를 증가시킬 수 있다. 실제적으로는 하루 50 ㎍ 이하의 요오드 섭취를 1~2주간 시행하기를 권고하고 있으며, 또한 소독액, 조영제를 포함한 요오드가 다량 포함된 약제의 투여도 엄격히 피하여야 한다. 효과적인 방사성요오드 치료 결과를 얻기 위해서는 이러한 요오드 제한을 통하여 일일 소변요오드 배설량이 100 ㎍ 이하가 되도록 하는 것이 필요하다.
고창순 핵의학 제4판 3-32 p.978~979
4) 방사성요오드 투여 전처치
(1) 갑상선자극호르몬 증가
잔류 갑상선 조직과 갑상선암 조직 모두 TSH 자극에 의해 요오드 축적이 증가되므로 혈청 TSH를 30 mIU/L 이상으로 높인 상태에서 방사성요오드 투여를 권고하고 있다.
수술 후 갑상선호르몬을 먼저 투여한 경우에 T4 투여 시에는 3~4주 이상, T3 투여 시에는 2주 이상 중단하면 대부분 환자에서 뇌사후체가 내인성 TSH 분비를 증가시켜 방사성요오드 치료에 충분한 혈청 TSH 수치에 도달하게 된다. 감상선호르몬 중 T3가 빨리 혈중에서 소실되기 때문에 T4를 투여 중인 경우엔 T3로 바꾸어 2~3주간 투여한 후 중지하고 2주 지나서 방사성요오드를 투여하는 방법도 많이 시행되고 있다.
(2) 저요오드 식이
방사성요오드 치료의 효과는 방사성요오드의 갑상선 잔류조직 및 갑상선종양 내 축적량에 의해 결정되므로, 체내의 요오드 풀을 최소화시킴으로써 방사성요오드의 상대적 섭취를 증가시킬 수 있다.
3-32.
11407. I-131 scan상 bilateral focal lung uptakes가 보이는 사진 3개 (6개월 간격으로 3번 치료).
(1) uptake이 보이는 부위는?
(2) 2번째 치료할 때 용량은?
풀이:
표 32-1. 분화갑상선암 수술 후 경험적 방사성요오드 투여 용량
| 방사성요오드 투여 목적 | 방사성요오드 투여 용량 |
| 잔류갑상선 조직 저위험군 중간위험군, 고위험군 |
30 mCi 30~150 mCi |
| 잔존 갑상선암 폐전이 뼈전이 |
100~200 mCi (※150) 100~200 mCi |
※ 70세 이상 고령에서는 신기능이나 전신상태를 고려하여 감량투여를 고려할 수 있음. 또한 방사성요오드 투여 후 48시간째 전신방사성요오드 잔류량이 80 mCi 혹은 골수 흡수선량이 2 Gy 이하가 되도록 계산하여 방사성요오드 투여량을 정할 수 있음.
2-23고창순 핵의학 제4판 3-32 p.979
5) 방사성요오드 투여방법과 투여량
(1) 갑상선자극호르몬 증가
방사성요오드 치료가 효과를 나타내려면, 잔류갑상선 조직에는 300 Gy, 종양조직에는 80 Gy의 흡수선량이 필요하며, 심각한 골수독성을 피하기 위해서는 혈액 흡수선량이 2 Gy 이하가 되어야 한다. 투여 방사성요오드량을 높이면 잔류갑상선 조직 및 종양조직에 흡수선량을 높여 치료효과는 높아지게 되나, 정상조직의 흡수선량이 함께 증가하게 되어 부작용도 높아지게 된다.
방사성요오드 투여량 결정은 임상 경험을 바탕으로 한 전문가 집단이 권고하는 고정용량 투여법이 가장 보편적으로 이요된다. 잔류갑상선 조직의 제거에는 일반적으로 30~150 mCi 정도의 용량이 주로 이용되는데 고위험군에서 더 높은 용량이 권고되고 있다. 잔류암조직 파괴를 위해서는 대체로 100~200 mCi 사용되고 있는데, 폐 혹은 뼈 등 원격전이를 가진 환자에서 높은 치료 용량이 권고되고 있다.
| 방사성요오드 투여 목적 | 방사성요오드 투여 용량 | |
| 잔류갑상선 조직 | 저위험군 | 30 mCi |
| 중간위험군, 고위험군 | 30~150 mCi | |
| 잔존 갑상선암 | 폐전이 | 100~200 mCi(*150) |
| 뼈전이 | 100~200 mCi | |
* 70세 이상 고령에서는 신기능이나 전신상태를 고려하여 감량투여를 고려할 수 있음. 또한 방사성요오드 투여 후 48시간쨰 전신방사성요오드 잔류량이 80 mCi 혹은 골수 흡수선량이 2 Gy 이하가 되도록 계산하여 방사성요오드 투여량을 정할 수 있음.
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환자A Tg 5000, TSH 35 131I이 강하게 하나 uptake, 흉부 CT상 결절 multiple.
환자B Tg 500, TSH 156, 131I이 diffusely increased uptake, CT상 결절 잘 안보임.
(1) 폐결절 섭취 차이 보이는 이유
(2) A, B 추후 치료 방침.
아마도 아래 내용이 아니었을까?
풀이:
12) 방사성요오드 불응성 갑상선암
(1) 방사성요오드 불응성 갑상선암이란?
갑상선소포세포에서 발생한 분화갑상선암은 요오드 축적능을 가져 방사성요오드 치료에 반응하지만, 일부 분화갑상선암은 탈분화를 거치면서 방사성요오드 축적능을 잃어버리기도 한다. 구조적으로 분명한 분화갑상선암이나 혈청 TSH 상승 및 저요오드식이 등 적절한 전처리 후 시행한 방사성요오드 치료에도 임상적효과가 없는 경우를 방사성요오드 불응성 갑상선암이라 할 수 있으며 아래 2가지로 크게 분류할 수 있다.
① 분화갑상선암 병소가 방사성요오드를 섭취하지 않는 경우
② 분화갑상선암 병소가 방사성요오드를 섭취하지만 방사성요오드 치료 후 병소가 진행할 때
방사성요오드 불응성 갑상선암에서 방사성요오드 치료는 권고되지 않으며, 병소의 개수 혹은 위치에 따라 국소적인 치료 혹은 전신요법이 시행된다. 국소적 치료로는 수술, 외부방사선치료, 열치로, 고주파 및 동결절제술 등이 있으며, 전신요법으로는 항암화학요법제와 표적치료제 등이 있다. 항암화학요법은 효과에 비해 심각한 부작용 발생이 많아 국소적 치료가 불가능한 다발성 방사성요오드 불응성 갑상선암에서는 표적치료제가 주로 이용되나, 이는 종양의 사멸보다는 진행을 억제하는 효과를 지니므로 결국에는 종양이 진행하게 된다.
(2) 재분화요법
방사성요오드 불응성 갑상선암이 잃어버린 요오드 섭취능을 회복시키면, 방사성요오드가 다시 치료 효과를 가질 수 있다. 이러한 생물학적 원리를 배경으로 탈분화된 갑상선암이 다시 요오드 축적능을 가지도록 다양한 시도가 진행되고 있다. 탈분화 갑상선암의 재분화 목적으로 레티노산(retinoic acid)이 임상에 사용되었는데, 탈분화갑상선암 병소의 요오드 섭취능을 일부 개선하는 효과는 있었으나 임상적인 방사성요오드 치료 효과 증진은 미미하였다. 최근에는 분화갑상선암의 탈분화가 MAP 키나아제(mitogen-activated protein kinase) 신호전달체계 활성화와 관련성이 밝혀지고, 이 신호전달체계를 억제하면 탈분화갑상선암 병소에 요오드 섭취능이 개선되고 이후 시행되는 방사성요오드 치료 효과 증진이 몇몇 임상시험에서 증명되었다. 현재도 탈분화갑상선암을 대상으로 하여 요오드 축적에 관련된 갑상선관련 유전자 발현을 높이기 위해 다양한 약물요법이 시도되고 있는데, 일부는 유전자에 직접 작용하거나 혹은 유전자발현 영향 신호전달체계에 변화를 주는 방법을 택하고 있다.
고창순 핵의학 제4판 3-32 p.984~985
12) 방사성요오드 불응성 갑상선암
(1) 방사성요오드 불응성 갑상선암이란?
갑상선소포세포에서 발생한 분화갑상선암은 요오드 축적능을 가져 방사성요오드 치료에 반응하지만, 일부 분화갑상선암은 탈분화를 거치면서 방사성요오드 축적능을 일어버리기도 한다.
방사성요오드 불응성 갑상선암에서 방사성요오드 치료는 권고되지 않으며, 병소의 개수 혹은 위치에 따라 국소적인 치료 혹은 전신요법이 시행된다. 국소적 치료로는 수술, 외부방사선치료, 열치료, 고주파 및 동결절제술 등이 있으며, 전신요법으로는 항암화학요법제와 표적치료제 등이 있다. 항암화학요법은 효과에 비해 심각한 부작용 발생이 많아 국소적 치료가 불가능한 다발성 방사성요오드 불응성 갑상선암에서는 표적치료제가 주로 이용되나, 이는 종양의 사멸보다는 진행을 억제하는 효과를 지니므로 결국에는 종양이 진행하게 된다.
(2) 재분화요법
방사성요오드 불응성 갑상선암이 잃어버린 요오드 섭취능을 회복시키면, 방사성요오드가 다시 치료 효과를 가질 수 있다.
13) 갑사선수질암의 방사성핵종 치료
수술적 절제가 치료의 기본이 되고 있으나, 수술로 제거가 되지 않는 다발성 원격전이는 항암화학요법에도 잘 반응하지 않는다. 노르에피네프린 유사체인 MIBG가 갑상선수질암에 축적될 수 있으므로 131I-MIBG가 전신요법으로 시도된 바 있는데, 비록 일부 연구에서는 부분적 관해 및 종양성장억제가 관찰되었다고 보고되었으나, 매우 제한적인 효과에 머무르고 있어 일상적인 치료법으로는 권고되지는 않는다. 일부 갑상선수질암은 소마토스타틴 수용체가 발현되므로, 이를 표적으로 하는 90Y-DOTA-TOC 및 177Lu-DOTA-TATE와 같은 베타선방출 치료용 방사성의약품을 이용한 방사성핵종치료술이 임상시험 수준에서 시행되고 있으며, 갑상선수질암 혈액표지자인 칼시토닌 감소뿐만 아니라 생존율 연장과 같은 유효한 치료성적을 나타내고 있다.